Em muitas situações, o paciente enfrenta dificuldade em localizar um profissional com a especialidade necessária e que ao mesmo tempo seja credenciado ao seu plano de saúde.

Quando isso acontece, o paciente acaba por realizar o seu tratamento de forma particular, muitas vezes passando por dificuldades financeiras para custeá-lo,  mesmo tendo um contrato ativo do convênio.

O que muitos pacientes confiam é que depois, poderão solicitar reembolso do plano de saúde e conseguir o valor pago no seu tratamento particular todo restituído novamente.

É preciso seguir alguns passos para conseguir a restituição dos valores. Confira:

 

1. Tenha em mãos a indicação médica

Em primeiro lugar, antes de tomar qualquer decisão se realizará o tratamento particular ou pelo convênio, é muito importante que o paciente peça ao seu médico um breve relatório do seu quadro clínico e neste relatório, o médico descreva a necessidade daquela cirurgia, ou das fisioterapias, medicamentos e urgência do início do tratamento indicado.

reembolso do plano de saude

Uma dica: peça exatamente um RELATÓRIO do seu quadro de saúde ao médico. Evite falar laudos. Afinal, não há necessidade de qualquer conclusão técnica do profissional, apenas a indicação dele conforme a sua avaliação.
Acredite, isso facilita que o profissional de saúde seja menos resistente a lhe fornecer este relatório.

Importante você saber que o relatório médico não precisa ser realizado por profissional conveniado ao seu plano, ok?

2. Guarde seus exames

Pode parece um pouco óbvio, mas muitos pacientes não se atentam a esse cuidado tão importante de guardar todos os seus exames.

Por isso, o segundo passo é organizar uma espécie de prontuário com o registro dos exames de imagem, de laboratório, todos que sejam relevantes para confirmar a indicação do médico pelo início do seu tratamento e também, que demonstrem o seu quadro de saúde, urgência e necessidade do procedimento que será solicitado ao plano de saúde.

3. Solicite cobertura ao convênio

Enfim chegou o momento de encaminhar o relatório médico e seus exames ao seu plano de saúde.

Nesse ponto, algumas operadoras permitem que o próprio paciente encaminhe por email, ou via aplicativo todos seus documentos. Outras, apenas permitem que a unidade de saúde ou clínica realize esse procedimento. Para identificar como funciona as normas do seu convênio, o serviço de atendimento ao consumidor via telefone geralmente esclarece e indica bem ao segurado como agir.

4. Registre a negativa de cobertura do plano de saúde ou reembolso do plano de saúde

Por fim, É EXTREMAMENTE IMPORTANTE que você registre, guarde ou salve a resposta do seu plano de saúde após a solicitação da cobertura. Isso porque, se eles negarem, a depender do fundamento, essa postura do banco pode ser considerada abusiva e você poderá seguir via judicial para buscar a sua restituição integral do tratamento e ainda ser indenizado por todo transtorno causado.

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Infelizmente é comum das operadoras dos planos de saúde informar a negativa do procedimento apenas por ligação, a fim de evitar esse registro formal. Porém, se isso acontecer, anote o número do protocolo, nome do atendente, dia e horário da ligação e o motivo da negativa. Combinado?

Lembre-se: se você por exemplo necessitar fazer uma cirurgia e optar por realizar de forma particular, é importante solicitar as notas fiscais em nome do paciente. O plano de saúde deverá realizar um reembolso no limite do que está fixado no seu contrato.

Ou seja, se você  fizer a cirurgia particular sem antes ter solicitado a cobertura ao convênio, terá direito apenas ao reembolso do plano de saúde (que geralmente são muito baixos e não correspondem ao valor total que você pagou).

Se o paciente solicitar ao convênio e ele negar com fundamentos abusivos ou ilegais, você poderá pela via judicial solicitar a restituição integral das despesas da sua cirurgia particular.

 

Por fim, vale destacar com toda clareza, que a proteção da vida e saúde são diretos destacados como básicos do consumidor e paciente e, assim, sujeitos a providências rápidas e efetivas quanto a reparação dos danos causados em reembolso do plano de saúde.

Informe-se e lute pela sua saúde e justiça!

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Advogada Rita Soares
Defesa do seu bem mais precioso: a vida com saúde!
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