O que fazer após o plano negar procedimento médico?

Hoje em dia, a maioria da população, por considerar que a saúde é um dos “bens” mais preciosos que deve ser preservado, recorrem à contratação de plano de saúde.

Porém, em alguns casos, o que deveria ser uma facilidade se transforma em um grande aborrecimento por conta das regras dos planos de saúde. Entenda mais adiante os motivos.

Os contratos de planos de saúde são regidos pelas regras estabelecidas na Lei de Defesa do Consumidor (CDC). Além disso, o Serviço Nacional de Saúde Suplementar (ANS), vinculado ao Ministério da Saúde, é o órgão responsável por regular, normatizar, controlar e fiscalizar as atividades relacionadas à saúde privada.

“Todo contrato celebrado entre particulares implica autonomia de vontade – liberdade contratual de emitir regras que ambas as partes devem seguir. No que se refere aos contratos de plano de saúde, não tem autonomia irrestrita. Conforme CDC e Lei 9.656, de 1998, que regulamenta a saúde privada, planos de assistência e seguros”, explica Mariana Devezas, especialista em direito do consumidor e professora da Universidade de Brasília (UnB).

Com isso, os consumidores têm acesso a uma gama de serviços, disse o advogado Ildecer Amorim.

“Quem contrata um plano de saúde têm direitos básicos, como: exames, consultas e procedimentos, dependendo do tipo de plano contratado: ambulatorial, hospitalar (com ou sem obstetrícia), encaminhamento ou odontológico”, explicou.

A aposentada Maria Soares, 69 anos, que mora na cidade de Asa Sul, foi uma das pessoas que teve problemas com seu plano de saúde. Ela disse que o plano negou seu pedido quando precisou de uma cirurgia de catarata.

“Disseram que eu não tinha idade suficiente, apesar do baixo risco de cirurgia. Enviei todos os documentos, mas eles negaram”, disse.

A idosa ainda tenta recorrer da decisão e diz que sua saúde foi afetada pelos problemas. “As dores só aumentam e não me dão resposta do que vai ser realizado”.

Plano de saúde tem prazo para autorizar procedimento médico?

Sim, sim!

O prazo para autorizar cirurgia e outros procedimentos médicos é definido em lei e pela Agência  Nacional de Saúde Suplementar, ANS, o tempo de autorização de cirurgia pelos planos de saúde é de, no máximo, 21 dias.

No entanto, como já comentamos, esse prazo nem sempre é respeitado. Pequenas falhas que ocorrem em diversos processos dentro de hospitais e centros cirúrgicos, além das próprias operadoras de planos de saúde, fazem com que esse prazo não seja cumprido.

Mas o paciente e principalmente a sua saúde, tem pressa.

O que fazer após o plano negar procedimento médico?

Caso o prazo para autorização do procedimento médico não seja respeitado, o paciente pode realizar reclamação administrativa junto ao portal da ANS através do link: :http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/central-de-atendimento-ao-consumidor. ou pelo telefone: 0800 7019656. É muito importante guardar uma via do protocolo de atendimento, data e horário da ligação, ok?

Logo em seguida, a ANS notificará a operadora de saúde para solucionar a demanda do consumidor no prazo de 5 dias úteis e, no mesmo prazo, prestar informações ao consumidor.

Se a operadora não solucionar o problema e a ANS julgar que é o consumidor quem tem razão, a operadora de saúde será autuada e terá que pagar uma multa. Essa medida é importante para fins de registro, de forma semelhante a um “boletim de ocorrência”, mas na prática, muitos consumidores não têm solução do seu caso e ainda, em caso de multa, ela não é revertida para o consumidor.

Por conta disso, um possível caminho tem sido ajuizar ação com pedido liminar (de urgência) para que o convênio cumpra a cobertura da cirurgia  do paciente e ainda o indenize diante dos danos morais causados pelo descumprimento do prazo legal.

Preciso de justiça!

Para buscar por justiça da melhor forma possível, peça ajuda de profissionais especialistas! Existem poucos advogados que realmente são especializados na área da saúde, por isso é preciso ficar atento ao currículo e às últimas atuações do profissional! Evite contratar algum advogado generalista, para evitar erros pequenos que podem ser fatais para o sucesso ou fracasso da  sua representação.

Se precisar, entre em contato com meu escritório especialista em Direito à Saúde:

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Fonte: Correio Braziliense

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