A realidade de muitos pacientes em busca por serviços médicos no Brasil é desanimadora, principalmente para quem depende do SUS. A fim de obter um atendimento de qualidade, uma parcela da população busca assistência particular por meio das operadoras de saúde.

No entanto, o que deveria ser a solução, acaba sendo fonte de mais problemas, como em casos de beneficiários que têm enfrentado frequentemente essa situação constrangedora de ter uma negativa do plano de saúde.

Geralmente acontece assim: você fica doente, busca um atendimento médico, o profissional da saúde pede uma série de exames, ou até mesmo indica um tratamento específico. Você então, recorre ao plano para ampará-lo neste momento delicado.

Por fim, a má notícia: o plano não liberou os procedimentos solicitados. E a justificativa? São indevidos, uma vez que não estão inclusos no rol da ANS (Agência Nacional da Saúde) ou são considerados estéticos, ou ainda, não possuem previsão contratual.

Essa situação é grave, abusiva e desrespeitosa com o paciente, mas infelizmente é comum. 

Mas fique atento: 

  • Em casos de urgência e emergência não pode haver negativa de atendimento.

  • Quando falamos do rol da ANS, estamos na verdade falando de uma lista elaborada pelo órgão, com a finalidade de estabelecer a cobertura mínima que deve ser oferecida pelas operadoras de plano.  

Além disso, o entendimento dos Tribunais brasileiros, entre eles, o STJ – Superior Tribunal de Justiça, é de que o fato de o medicamento ou tratamento não estar no Rol de Procedimentos da ANS não é um impedimento para o seu fornecimento. Visto que, o Rol é meramente exemplificativo e não taxativo, portanto, não esgota os procedimentos que devem ser cobertos pelas operadoras dos planos de saúde.

Lembre-se: É importante que a negativa do plano de saúde seja comunicada por escrito, seja email, carta, aplicativo ou telegrama. Inclusive, se receber a informação por ligação, peça o número do protocolo, do processo de análise da cobertura e que encaminhem a justificativa por escrito. 

Isso porque, para ajuizar uma ação judicial e um pedido de liminar (urgência), é importante comprovarmos ao juiz a postura abusiva do plano de saúde e a sua boa-fé de ter tentado satisfazer a cobertura pela via administrativa.

Todos os Tribunais de Justiça do país mantêm um juiz de plantão (24 horas por dia, mesmo no período de recesso da Justiça) para atender os casos de urgência, como diante de uma negativa do plano de saúde que não autoriza uma internação ou uma cirurgia em que o paciente não pode esperar.

Compreendo perfeitamente a indignação do paciente que vive essa situação. Afinal, você paga as prestações mensais do plano de saúde e na hora que precisa ter o atendimento negado, gera um enorme desamparo no momento em que está mais vulnerável.

Numa situação desta, para buscar por justiça, peça ajuda de profissionais especializados! Busque o apoio da Defensoria Pública da sua região, ou advogado especializado na área da saúde para lhe orientar!

Se cuida!

Se precisar, entre em contato com meu escritório:

Advogada Rita Soares