No ano passado em Brasília, o Tribunal de Justiça condenou o plano de saúde Central Nacional UNIMED, a indenizar uma segurada em R$ 40 mil, em razão dos danos morais causados pela demora na liberação de procedimento médico necessário ao seu marido, fato que agravou seu quadro clínico e resultou na morte de seu companheiro.

Infelizmente, casos semelhantes acontecem diariamente com diversos tipos de cirurgias necessárias e  muitos pacientes não sabem qual o prazo a ser respeitado pelos convênios. E é sobre isso que vamos falar no texto de hoje,  afinal de contas, plano de saúde tem prazo para autorizar cirurgia!

Plano de saúde tem prazo para autorizar cirurgia?

Sim, sim!

O prazo para autorizar cirurgia e outros procedimentos médicos é definido em lei e pela Agência  Nacional de Saúde Suplementar, ANS, o tempo de autorização de cirurgia pelos planos de saúde é de, no máximo, 21 dias.

No entanto, como já comentamos, esse prazo nem sempre é respeitado. Pequenas falhas que ocorrem em diversos processos dentro de hospitais e centros cirúrgicos, além das próprias operadoras de planos de saúde, fazem com que esse prazo não seja cumprido.

Mas o paciente e principalmente a sua saúde, tem pressa.

O que fazer se o plano de saúde não respeitar o prazo para autorizar cirurgia?

Caso o prazo para autorização do procedimento médico não seja respeitado, o paciente pode realizar reclamação administrativa junto ao portal da ANS através do link: :http://www.ans.gov.br/planos-de-saude-e-operadoras/espaco-do-consumidor/central-de-atendimento-ao-consumidor. ou pelo telefone: 0800 7019656. É muito importante guardar uma via do protocolo de atendimento, data e horário da ligação, ok?

Logo em seguida, a ANS notificará a operadora de saúde para solucionar a demanda do consumidor no prazo de 5 dias úteis e, no mesmo prazo, prestar informações ao consumidor.

Se a operadora não solucionar o problema e a ANS julgar que é o consumidor quem tem razão, a operadora de saúde será autuada e terá que pagar uma multa. Essa medida é importante para fins de registro, de forma semelhante a um “boletim de ocorrência”, mas na prática, muitos consumidores não têm solução do seu caso e ainda, em caso de multa, ela não é revertida para o consumidor.

Por conta disso, um possível caminho tem sido ajuizar ação com pedido liminar (de urgência) para que o convênio cumpra a cobertura da cirurgia  do paciente e ainda o indenize diante dos danos morais causados pelo descumprimento do prazo legal.

Posso fazer a cirurgia de forma particular e depois pedir reembolso do convênio?

Essa é uma dúvida muito comum e precisa ter bastante atenção:

  1. Sim,  se o convênio não autorizar ou sequer apresentar resposta da solicitação de cobertura da cirurgia no prazo máximo de 21 dias úteis, o paciente que tiver indicação médica para realizar o procedimento, pode optar por fazer de forma particular.
  2. O paciente deverá guardar todos os registros da solicitação sem resposta do plano de saúde.
  3. Ao realizar o procedimento particular, o paciente deverá guardar as notas fiscais da cirurgia realizada, identificando os dados do paciente, descrição da operação, médico e seu CRM.
  4. O paciente poderá solicitar reembolso ao convênio, que será pago nos prazos e no percentual estabelecido nos limites de cada contrato.
  5. O paciente poderá ainda, ajuizar ação contra o plano de saúde para buscar pela restituição total das despesas e ainda, ser indenizado pelos danos morais causados em razão do desrespeito do prazo legal do convênio.

Por fim, vale destacar com toda clareza, que a proteção da vida e saúde são diretos destacados como básicos do consumidor e paciente e, assim, sujeitos a providências rápidas e efetivas quanto a reparação dos danos causados em reembolso do plano de saúde.

Informe-se e lute pela sua saúde e justiça!

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Advogada Rita Soares
Defesa do seu bem mais precioso: a vida com saúde!
Email: contato@ritasoares.adv.br

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