Quem tem plano de saúde bem sabe:  muitas vezes todo o investimento feito justamente para facilitar o acesso à saúde quando necessário não garante o exame ou o tratamento solicitado.

Já comentamos aqui no blog que o  Plano de Saúde deve cobrir cirurgia para retirar excesso de pele. Mas e quem teve alguma complicação após uma cirurgia plástica com finalidade estética, será que o plano de saúde cobre reparadora?

É essa a situação que vamos comentar hoje. Fique comigo até o final e não esqueça de deixar o seu comentário!

Plano de saúde cobre reparadora? E cirurgia plástica estética?

Em primeiro lugar, é preciso esclarecer uma questão: A diferença entre cirurgia plástica estética x cirurgia plástica reparadora. Entenda:

O objetivo da cirurgia plástica é reconstituir ou modificar uma parte do corpo humano por razões médicas ou estéticas.

A cirurgia plástica reparadora tem a finalidade de corrigir defeitos congênitos ou adquiridos e lesões deformantes. É considerada tão necessária quanto qualquer outra intervenção cirúrgica, quando há a patologia congênita ou adquirida devidamente reconhecida ou ainda quando existe déficit funcional parcial ou total cujo tratamento exige recursos técnicos da cirurgia plástica.

Alguns exemplos de cirurgia plástica reparadora são:

  • cisto e câncer de pele;
  • atenuação ou reversão de defeitos congênitos;
  • sequelas deixadas em portadores de câncer;
  • sequelas em pacientes queimados;
  • sequelas em acidentados e traumatizados;
  • sequelas em ex-obesos que fizeram cirurgia bariátrica.

Como são procedimentos em que a cirurgia plástica procura aprimorar ou recuperar as funções, e ainda restabelecer a forma mais próxima possível do normal, considerando uma continuidade do tratamento, as operadoras de plano de saúde devem realizar a cobertura dessas cirurgias!

Já a cirurgia plástica estética é feita com o propósito de melhorar a aparência do paciente. Quando a pessoa se submete a tal procedimento cirúrgico não o faz com o propósito de alcançar melhora em seu estado de saúde, de ficar mais saudável, mas de aperfeiçoar algum aspecto físico que não gosta, ou seja, condições que não lhe causam prejuízo da ordem funcional, mas sim de ordem psicológica. Alguns exemplos são: a

  • alteração da forma e tamanho do nariz,
  • alteração das orelhas;
  • alteração das mamas.

Mito ou verdade: Plano de saúde cobre reparadora?

Como vimos, se o objetivo com a cirurgia for meramente estético, tornando a cirurgia plástica com caráter estético, o plano de saúde não tem obrigação de cobrir o procedimento!

Massss… se a cirurgia plástica tiver o caráter reparador, a ANS determina que as operadoras de plano de saúde realizem total cobertura!  Logo, é VERDADE! Ainda que a cirurgia plástica reparadora seja decorrente de alguma complicação após uma cirurgia plástica estética. 😉

Plano de saúde cobre reparadora após complicação no silicone?

Um dos melhores exemplos é a possível cirugia reparadora após defeito no silicone. Entenda melhor:

A ANS esclarece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial nos planos de saúde regulamentados pela Lei 9656/98, inclui a “reconstrução da mama com prótese e/ou expansor em casos de lesões traumáticas e tumores”.

Portanto:

As operadoras de planos de saúde devem garantir a colocação de próteses mamárias nos casos de cirurgias reparadoras, ou seja, aquelas de cunho não estético, sendo a cobertura total.

Nos casos acima as operadoras de planos de saúde devem garantir a assistência necessária ao tratamento de possíveis complicações, incluindo o fornecimento de nova prótese.

→ Nos casos em que a colocação da prótese tenha tido finalidade estética, também é obrigatória a cobertura de eventuais complicações.

Além disso, a Súmula 10, publicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar em 01/11/2006, define que:

→ Em caso de complicação relacionada a procedimento não coberto, deve-se considerar que as complicações constituem novo evento, independente do evento inicial.

→ Caso haja risco iminente de vida, deve ser considerado o princípio do direito de preservação da vida, órgão ou função, evocado no artigo 1º da Resolução CONSU nº 13, respeitada a segmentação contratada e suas decorrências.

→ Ainda que não haja iminência de risco de vida, deve-se considerar as complicações de procedimentos médicos e cirúrgicos, incluindo aqueles com fins estéticos. É obrigatória, portanto, a cobertura dos procedimentos necessários ao tratamento destas complicações, previstos no Rol de Procedimentos da ANS para as respectivas segmentações.

Dessa forma, o entendimento da Justiça tem sido de que o ‘plano de saúde cobre reparadora’, quando for para retirada de pele, como forma complementar ao tratamento de obesidade mórbida e após complicações em qualquer cirurgia plástica estética.  Além disso, saúde é bem estar físico, psíquico e social. A paciente que se submete à bariátrica ou qualquer cirurgia plástica e fica com excesso de pele sofre uma série de desconfortos e mesmo limitações sociais.

Diante da recusa dos planos de saúde em cobrir o procedimento, muitas pacientes têm buscado na Justiça a garantia de um direito previsto em lei.

Fique atenta aos seus direitos e, caso  não deixe de entrar em contato com um advogado de confiança!

Rita Soares
Email: contato@ritasoares.adv.br
Advogada em defesa da Saúde e autoestima da mulher

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4 Comments

  1. Gisele ferreira de Oliveira Lopes Reply

    Bom dia, coloquei silicone de mama a quase 6 meses, atrás de uma ONG em SP .
    Descobri que estou com contratura cápsular, sou dependo do meu esposo no convênio da empresa onde ele trabalha, neste caso o reparo pode ser feito através do convênio?

    • Rita Soares Reply

      Prezada Sra Gisele,

      Casos de contratura capsular são considerados procedimentos reparador não estético e devem ser cobertos pelo plano de saúde!

      Se precisar, conte conosco! Atuamos em todo o país.

      À disposição:

      – Email: contato@ritasoares.adv.br
      – Telefone/Whatsapp: (61) 99263.5705

      • Boa noite Boa noite tenho prótese mamária há 11 anos pois pesei 130 kg não sou bariátrica emagreci por força de vontade o meu peito está muito flácido e grande com a prótese Gostaria de tirar tenho plano Amil fácil s60 eu tenho direito do plano cobrir a cirurgia de retirada de prótese com a diminuição da

        • Rita Soares Reply

          Prezada Sra Eliana,
          Sim!

          Nesse caso, é necessário o pedido médico indicando a retirada da prótese. Você já o possui?

          Conte conosco!
          Para mais informações, entre em contato.

          Email: contato@ritasoares.adv.br
          Whatsapp: (61) 98212-3753
          Instagram: @advogadaritasoares

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