Quem tem plano de saúde bem sabe:  muitas vezes todo o investimento feito justamente para facilitar o acesso à saúde quando necessário não garante o exame ou o tratamento solicitado.

Já comentamos aqui no blog que o  Plano de Saúde deve cobrir cirurgia para retirar excesso de pele. Mas e quem teve alguma complicação após uma cirurgia plástica com finalidade estética, será que o plano de saúde cobre reparadora?

É essa a situação que vamos comentar hoje. Fique comigo até o final e não esqueça de deixar o seu comentário!

Plano de saúde cobre reparadora? E cirurgia plástica estética?

Em primeiro lugar, é preciso esclarecer uma questão: A diferença entre cirurgia plástica estética x cirurgia plástica reparadora. Entenda:

O objetivo da cirurgia plástica é reconstituir ou modificar uma parte do corpo humano por razões médicas ou estéticas.

A cirurgia plástica reparadora tem a finalidade de corrigir defeitos congênitos ou adquiridos e lesões deformantes. É considerada tão necessária quanto qualquer outra intervenção cirúrgica, quando há a patologia congênita ou adquirida devidamente reconhecida ou ainda quando existe déficit funcional parcial ou total cujo tratamento exige recursos técnicos da cirurgia plástica.

Alguns exemplos de cirurgia plástica reparadora são:

  • cisto e câncer de pele;
  • atenuação ou reversão de defeitos congênitos;
  • sequelas deixadas em portadores de câncer;
  • sequelas em pacientes queimados;
  • sequelas em acidentados e traumatizados;
  • sequelas em ex-obesos que fizeram cirurgia bariátrica.

Como são procedimentos em que a cirurgia plástica procura aprimorar ou recuperar as funções, e ainda restabelecer a forma mais próxima possível do normal, considerando uma continuidade do tratamento, as operadoras de plano de saúde devem realizar a cobertura dessas cirurgias!

Já a cirurgia plástica estética é feita com o propósito de melhorar a aparência do paciente. Quando a pessoa se submete a tal procedimento cirúrgico não o faz com o propósito de alcançar melhora em seu estado de saúde, de ficar mais saudável, mas de aperfeiçoar algum aspecto físico que não gosta, ou seja, condições que não lhe causam prejuízo da ordem funcional, mas sim de ordem psicológica. Alguns exemplos são: a

  • alteração da forma e tamanho do nariz,
  • alteração das orelhas;
  • alteração das mamas.

Mito ou verdade: Plano de saúde cobre reparadora?

Como vimos, se o objetivo com a cirurgia for meramente estético, tornando a cirurgia plástica com caráter estético, o plano de saúde não tem obrigação de cobrir o procedimento!

Massss… se a cirurgia plástica tiver o caráter reparador, a ANS determina que as operadoras de plano de saúde realizem total cobertura!  Logo, é VERDADE! Ainda que a cirurgia plástica reparadora seja decorrente de alguma complicação após uma cirurgia plástica estética. 😉

Plano de saúde cobre reparadora após complicação no silicone?

Um dos melhores exemplos é a possível cirugia reparadora após defeito no silicone. Entenda melhor:

A ANS esclarece que o Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde, que estabelece a cobertura assistencial nos planos de saúde regulamentados pela Lei 9656/98, inclui a “reconstrução da mama com prótese e/ou expansor em casos de lesões traumáticas e tumores”.

Portanto:

As operadoras de planos de saúde devem garantir a colocação de próteses mamárias nos casos de cirurgias reparadoras, ou seja, aquelas de cunho não estético, sendo a cobertura total.

Nos casos acima as operadoras de planos de saúde devem garantir a assistência necessária ao tratamento de possíveis complicações, incluindo o fornecimento de nova prótese.

→ Nos casos em que a colocação da prótese tenha tido finalidade estética, também é obrigatória a cobertura de eventuais complicações.

Além disso, a Súmula 10, publicada pela Agência Nacional de Saúde Suplementar em 01/11/2006, define que:

→ Em caso de complicação relacionada a procedimento não coberto, deve-se considerar que as complicações constituem novo evento, independente do evento inicial.

→ Caso haja risco iminente de vida, deve ser considerado o princípio do direito de preservação da vida, órgão ou função, evocado no artigo 1º da Resolução CONSU nº 13, respeitada a segmentação contratada e suas decorrências.

→ Ainda que não haja iminência de risco de vida, deve-se considerar as complicações de procedimentos médicos e cirúrgicos, incluindo aqueles com fins estéticos. É obrigatória, portanto, a cobertura dos procedimentos necessários ao tratamento destas complicações, previstos no Rol de Procedimentos da ANS para as respectivas segmentações.

Dessa forma, o entendimento da Justiça tem sido de que o ‘plano de saúde cobre reparadora’, quando for para retirada de pele, como forma complementar ao tratamento de obesidade mórbida e após complicações em qualquer cirurgia plástica estética.  Além disso, saúde é bem estar físico, psíquico e social. A paciente que se submete à bariátrica ou qualquer cirurgia plástica e fica com excesso de pele sofre uma série de desconfortos e mesmo limitações sociais.

Diante da recusa dos planos de saúde em cobrir o procedimento, muitas pacientes têm buscado na Justiça a garantia de um direito previsto em lei.

Fique atenta aos seus direitos e, caso  não deixe de entrar em contato com um advogado de confiança!

Rita Soares
Email: contato@ritasoares.adv.br
Advogada em defesa da Saúde e autoestima da mulher

Share.

27 Comentários

  1. Gisele ferreira de Oliveira Lopes on

    Bom dia, coloquei silicone de mama a quase 6 meses, atrás de uma ONG em SP .
    Descobri que estou com contratura cápsular, sou dependo do meu esposo no convênio da empresa onde ele trabalha, neste caso o reparo pode ser feito através do convênio?

    • Prezada Sra Gisele,

      Casos de contratura capsular são considerados procedimentos reparador não estético e devem ser cobertos pelo plano de saúde!

      Se precisar, conte conosco! Atuamos em todo o país.

      À disposição:

      – Email: contato@ritasoares.adv.br
      – Telefone/Whatsapp: (61) 99263.5705

      • Boa noite Boa noite tenho prótese mamária há 11 anos pois pesei 130 kg não sou bariátrica emagreci por força de vontade o meu peito está muito flácido e grande com a prótese Gostaria de tirar tenho plano Amil fácil s60 eu tenho direito do plano cobrir a cirurgia de retirada de prótese com a diminuição da

  2. Boa tarde,
    meu caso é de ruptura da prótese (após descobrir isso, também descobri que minha prótese foi suspensa pela ANVISA).
    Nesse caso, o plano de saúde tem que cobrir a colocação de novas próteses?

    Obrigada pelo conteúdo que você disponibiliza.

    • Prezada Sra Caroline,

      Retornamos por email!
      Se preferir, entre em contato conosco através do WhatsApp: (61) 98212-3753
      Confira também nosso instagram: @advogadaritasoares

      Conte com a gente!

  3. Boa noite.

    Eu coloquei a protese de silicone há 6 anos e meio e ela se deslocou! a pele na lateral das axilas se descolou e a protese se mexe dentro do meu peito. No geral ela fica inclinada para as laterais, inclusive deixando meus peitos mais afastados e quando eu deito, a protese vai parar embaixo da axila. Não sei se é por esticar a pele ou por qual motivo, mas eu sinto muita dor e ardencia nas laterais dos seios. Pelo que pesquisei, para consertar esse problema o médico tem que abrir novamente, tirar as proteses, costurar na lateral para a prótese não se mexer mais e depois implantar novas próteses. Porém é o mesmo custo de uma nova cirurgia e eu não tenho condições de bancar. Estou convivendo com essa dor, que está me atrapalhando inclusive para fazer exercicios físicos. Para dormir, como eu durmo de lado, tenho que colocar um travesseiro na lateral que vou virar para a protese nao ir para a axila e eu durmo muito mal! Uso diariamente o silicone cirurgico para ajudar a diminuir a ardencia.
    No caso dessa cirurgia, é considerada uma cirurgia reparadora e o convenio tem que cobrir?

    • Advogada Rita Soares on

      Olá, Sra Aline!

      Apesar de necessitar uma cirurgia plástica para troca ou remoção dos implantes, o seu procedimento não deve ser considerado estético. Pelo contrário, é reparador. Com indicação médica, essa negativa do convênio é abusiva!

      Entre em contato conosco!

      Aproveite e nos acompanhe no instagram: @advogadaritasoares

      Ou fale com a gente no whatsapp: (61) 98212.3753

      Atuamos em todo o país!

      Equipe Advogada Rita Soares

  4. Dayanne Guimarães on

    Fiz uma plástica nos seios e tive complicações e tive que tirar a prótese e fiquei com u, seio ,maior que o outro e cicatrizes largas, consigo encaminhamento para cirurgia reparadora?
    Não consegui mais juntar o dinheiro

  5. Boa noite, em 2013 tive um acidente de moto aonde minha prótese da mama deslocou, em 2018 eu engravidei e com isso veio mais uma complicação a prótese está rodando e estou sentindo dores. Passei no médico ele disse que isso e estético e que só a cicatriz o convênio tira e que a cirurgia ficaria em torno de 20 mil. Mesmos eu tendo laudos e com a mama totalmente deformada e dolorida ainda é estetica? Realmente o convênio não cobre?

    • Advogada Rita Soares on

      Olá, Sra Renata!

      Apesar de necessitar uma cirurgia plástica para troca ou remoção dos implantes, o seu procedimento não deve ser considerado estético. Pelo contrário, é reparador. Essa negativa do convênio é abusiva!

      Entre em contato conosco!

      Aproveite e nos acompanhe no instagram: @advogadaritasoares

      Ou fale com a gente no whatsapp: (61) 98212.3753

      Atuamos em todo o país!

      Equipe Advogada Rita Soares

  6. Boa noite fiz uma lipoabdominoplastia particular, para fechamento de diástase e retirada de pele devido aos 30 kilos que adquiri. Estou com 4 meses de operada meu umbigo não cicatrizou, meu cirurgião só me enrola dizendo que vai cicatrizar que ainda é cedo, porém já passei em outros médicos particulares e até do convenio que me disse que o umbigo não vai cicatrizar, devido uma necrose que tive e soltou pontos internos. Porém o convenio se nega a fazer a reparadora no umbigo, pelo fato da cirurgia ter sido particular. Mas pelo que entendi com o umbigo aberto a tanto tempo, tenho um canal para possível infecção que posso adquirir a qualquer momento. Não seria caso do convenio reparar?

  7. Dra vi que a súmula 10 foi revogada em dezembro.
    Existe outra forma de conseguir junto ao plano? Estou com ruptura da prótese e pretendo realizar o explante mês q vem.
    Obrigada

  8. Olá
    Fiz a primeira cirurgia em 2018 durante a recuperação já percebi algo errado, mama dolorida e inchada.
    O médico abriu na lateral duas vezes pra arrumar, não resolveu.
    Refiz a cirurgia há um ano e cinco meses, peito horrível, dolorido, quero retirar a s próteses, o convênio deve cobrir?

  9. Boa tarde,
    meu caso é de ruptura da prótese.
    Nesse caso, o plano de saúde tem que cobrir a colocação de novas próteses?

    Obrigada pelo conteúdo que você disponibiliza.

  10. Ernestina natalina de Oliveira da silva on

    Boa tarde fiz uma cirurgia de mama no mês 08/2020 , e até hoje 04/2021 nunca fechou totalmente fazendo com que saía um liquido até hj pelos os buraquinho , na época da cirurgia fiz tudo particular por ser estético , na época era plano de saúde Bradesco , e novembro eu mudei o plano pra SulAmérica . Como estou com esse problema de nunca fechar e a ressonância indicou contratura capsular, meu médico vai ter que tirar ,mais por conta do gasto pós cirúrgico não tenho condições de pagar o hospital , será que eu consigo pelo plano com o meu médico retirar as próteses ?

  11. Olá, boa tarde.

    Em Fev/2018 coloquei protése na mama e em Out/2020 tive que realizar a troca pois estava com contratura, fiz mastopexia com protese tive infecção e desde então estava com um processo inflamatório nas duas mamas, com deiscência na cicatriz da mama esquerda, meu cirurgião e eu decidimos realizar o explante, dia 08/05 fiz retirada das proteses com capsulectomia em bloco a sugestão do meu cirurgião é colocar protese após 6 meses, minha dúvida é se o convenio deve cobrir essa nova cirurgia, hoje estou sem projeção na mama com aspecto masculinizado.

  12. Janaína barroneu on

    Boa noite tenho uma dúvida. Fiz uma masto com prótese e retirada de glândulas mamárias tem 7 meses, estou com deslocamento da prótese e a ressonância apresentou contratura, porém não especificou grau. Sei que o plano só cobre contratura grau 3 ou 4. Pelo deslocamento teria cobertura pelo convênio? Pois para este tipo de problema somente uma nova cirurgia para corrigir. Minha dúvida então é saber se o convênio seria obrigado a arcar com a reparadora para o deslocamento?

  13. Coloque minha prótese de mama já 11 anos atrás, e descobri que ela encapsulou, e com seroma, como tenho nódulos também, hj na consulta com o mastologista da Unimed ele me disse que tem que ser substituído porém a Unimed só faz a cobertura da retira dos nódulos o restante terei que pagar a parte, isso procede?

  14. Daiane Cardoso on

    Coloquei silicone em 2018 e tive contratura capsular, retirei a Protese pela Unimed, seis meses depois.Porém fiquei com a cicatriz feia é uma cicatriz mais baixa que a outra.. Nesse caso o plano deve cobrir a cirurgia reparadora? Inclusive a Protese? O médico sugeriu outra textura de Protese para não dar rejeição novamente. Pode me orientar?

  15. Boa tarde! Coloquei próteses mamárias em 2011 e estou com contratura capsular grau 4 diagnosticada por ressonância e mamografia. Portanto meu plano Bradesco, não autorizou o pagamento da mastopexia. Como procedo ?

  16. Bruna Oliveira on

    Boa noite, fiz o implante de silicone a 9 anos, e a mais ou menos uns 6 meses venho sentindo muitas dores, a médica disse que pode estar iniciando uma contratura capsular, o plano e a silimed é obrigada a restituir? A silimed da garantia de 10 anos minha garantia termina em 15 de agosto de 2022? Posso entrar com q ação? O que devo fazer?

Deixe um comentário

× Whatsapp do Escritório Rita Soares