No início dessa semana o Tribunal de Justiça de São Paulo reiterou o entendimento de que é abusivo o plano de saúde negar tratamento médico apenas por este não estar coberto na apólice contratada ou não constar no rol de procedimentos obrigatórios da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)

Assim entendeu a 5ª Vara Cível da Comarca de Santos (SP) ao determinar que o plano de saúde autorize a cobertura de tratamento para criança autista via multidisciplinar.

Como é o tratamento para criança autista?

Em linhas gerais, o tratamento abrange terapia psicológica, fonoaudiologia, terapia ocupacional e psicopedagogia pelo método ABA (sigla em inglês para Análise do Comportamento Aplicada), indicado pelo médico que trata do paciente.

Como foi o processo judicial para buscar o tratamento?

De acordo com o processo, a criança foi diagnosticada com Transtorno do Espectro Autista, necessitando de intervenção comportamental intensiva, e, segundo a prescrição médica, de tratamento multidisciplinar com diversas terapias, por tempo indeterminado.

Na Justiça, a mãe da criança alegou que a ausência dessas terapias vai prejudicar o desenvolvimento global do filho, em especial as habilidades necessárias para a inclusão social.

Já o plano de saúde, negou a cobertura do tratamento solicitado alegando que não consta no rol da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS).

A negativa do plano de saúde é ilegal?

Sim!

A lei 9.656/98, que regulamenta sobre planos e seguros saúde, determina cobertura obrigatória para as doenças listadas na CID 10 – Classificação Estatística Internacional de Doenças e de Problemas Relacionados à Saúde, que trata-se de uma relação de enfermidades catalogadas e padronizadas pela Organização Mundial de Saúde. 

A CID 10, no capítulo V, prevê todos os tipos de Transtornos do Desenvolvimento Psicológico. Um destes é o Transtorno Global do Desenvolvimento, do qual o autismo é um subtipo.

Da mesma forma, a lei 12.764/12, que instituiu a Política Nacional de Proteção dos Direitos da Pessoa com Transtorno do Espectro Autista, prevê em seus artigos 2°, III e 3°, III, “b” a obrigatoriedade do fornecimento de atendimento multiprofissional ao paciente diagnosticado com autismo.

Vale ainda mencionar os artigos 15 e 17 do Estatuto da Criança e do Adolescente, que garantem o direito ao respeito da dignidade da criança, bem como a inviolabilidade da integridade física, psíquica e moral.

Fica claro, assim, que a legislação atual garante cobertura a diversos transtornos do desenvolvimento, inclusive ao autismo, e ao tratamento que o beneficiário do plano de saúde necessita, quais sejam, as sessões multidisciplinares de fisioterapia, psicologia, fonoaudiologia, dentre outras.

A decisão judicial autorizando o tratamento para criança autista

Na decisão, o juiz José Wilson Gonçalves afirmou que cabe ao profissional da área indicar o tratamento adequado ao seu paciente,

“não se admitindo interferência do convênio para este fim, sob pena de violar o próprio objeto contratado, qual seja, a proteção da vida e da saúde do segurado”.

“A negativa da ré sob o pretexto de os tratamentos/procedimentos pleiteados não estarem cobertos na apólice contratada e/ou por restarem ausentes do rol de procedimentos obrigatórios da ANS – Agência Nacional de Saúde Suplementar, revela-se abusiva, ainda mais quando veio fartamente documentada nos autos, a necessidade do tratamento multidisciplinar atestada por prescrição médica emitida por profissional responsável e habilitado para tanto”, afirmou o juiz. 

Por fim, vale destacar com toda clareza, que a proteção da vida e saúde são diretos destacados como básicos do consumidor/paciente e, assim, sujeitos a providências rápidas e efetivas quanto a reparação dos danos causados.

Lembre-se: com pedido médico, o plano de saúde deve cobrir o tratamento para criança autista!

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Advogada Rita Soares
Defesa do seu bem mais precioso: a vida com saúde!
Email: contato@ritasoares.adv.br
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Processo n. 1022243-20.2019.8.26.0562
Fonte: Conjur | Migalhas

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