O câncer é uma das doenças que mais desafia os sistemas de saúde no Brasil e no mundo. De acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA), devem surgir no país 1,2 milhão de novos casos da doença em 2018 e 2019. Só este ano, a estimativa é de 582 mil novos casos. Atenta ao problema e para reforçar a preocupação com o tema, vamos falar hoje sobre um dúvida muito comum: plano de saúde cobre tratamento de câncer?

Já adianto a resposta: sim! Desde 1999, quando a Lei n. 9.656/98 entrou em vigor, foi assegurado a cobertura obrigatória pelos planos e seguros de saúde do tratamento de todas as doenças relacionadas na Classificação Internacional de Doenças (CID-10), da Organização Mundial de Saúde – OMS. E o câncer é uma dessas doenças classificadas.

Plano de saúde cobre tratamento de câncer?
> Em quais tipos de coberturas?

Antes de falarmos sobre mais detalhes se o plano de saúde cobre tratamento de câncer, precisamos diferenciar os tipos de cobertura.  Ao contratar um plano ou seguro de saúde, o consumidor pode optar por contratar apenas a cobertura hospitalar ou a cobertura ambulatorial + hospitalar.

Você consegue verificar o seu tipo de cobertura na própria carteirinha do plano ou entrando em contato com a operadora do seu plano de saúde.

A cobertura Ambulatorial cobre procedimentos que são feitos fora de internação, como exames de sangue, ressonâncias, consultas médicas,  etc.

Já o plano de saúde com cobertura apenas hospitalar não cobre consultas médicas e exames. Ele é destinado a cobrir despesas com cirurgias e hospitalizações.

Procedimentos como a quimioterapia e a radioterapia, na maior parte das vezes, são de natureza ambulatorial. Ainda assim, planos com cobertura exclusivamente hospitalar devem assegurar tais terapias, inclusive a quimioterapia oral/domiciliar.

O paciente precisa ficar atento às negativas de cobertura! Em muitos casos, o plano de saúde comete abusos ao negar certos procedimentos. Confira alguns dos seus direitos e quando o plano de saúde cobre tratamento de câncer.

> Câncer de mama:
Plano de saúde deve cobrir cirurgia reconstrutora de mama?

Sim. A lei exige a cobertura obrigatória da cirurgia de reconstrução mamária decorrente do tratamento de câncer,  para os contratos celebrados a partir de 2 de janeiro de 1999. Há inclusive, decisões dos tribunais brasileiros  garantindo tal cobertura mesmo em planos antigos (antes de 1999).

 

> Plano de saúde cobre tratamento de câncer, mas pode recusar quimioterapia, radioterapia ou procedimento cirúrgico?

De acordo com normas da ANS, o plano só é obrigado a oferecer o que estiver no contrato, de acordo com o tipo de plano e a cobertura para os procedimentos previstos na lista da cobertura mínima obrigatória estipulada pela ANS. Essa lista é também chamada de Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde e pode ser acessada no site da internet da ANS.

Massss… apesar do que estabelece a ANS, os Tribunais brasileiros têm entendido que o plano deve cobrir todas as despesas relacionadas a atendimentos indispensáveis para preservação da vida do beneficiário, de acordo com a indicação do médico, que o assiste.

O próprio Superior Tribunal de Justiça (STJ) já decidiu que é o médico e não a operadora do plano de saúde quem tem a competência para indicar o tratamento a seu paciente. Além disso, a Lei dos Planos e Seguros de Saúde estabelece que o plano é obrigado a cobrir todas as despesas com tratamento oncológico, incluindo quimioterapia, radioterapia e cirurgia, observadas as condições e cobertura do tipo de plano contratado (ambulatorial/hospitalar).

> Plano de saúde deve cobrir exames mais modernos como a mamografia digital e PET/CT?

A ANS determina a cobertura obrigatória da mamografia digital para mulheres na faixa etária entre 40 e 69 anos de idade.

A cobertura do PET/CT é obrigatória, segundo normas da ANS, para casos de linfoma, câncer pulmonar de células não pequenas, nódulo pulmonar solitário, câncer de mama metastático, câncer de cabeça e pescoço, câncer de esôfago localmente avançado, melanoma e câncer de colorretal, de acordo com diretrizes da ANS, mas inúmeras decisões judiciais têm determinado que o plano proceda à cobertura do PET/CT mesmo em situações não previstas pela ANS, desde que devidamente justificada pelo médico assistente.

A ANS estabelece, ainda, que em caso de indisponibilidade de rede prestadora de serviços para realização do PET/CT na localidade da residência do beneficiário, a operadora de plano de saúde deve disponibilizar o exame na localidade mais próxima, sem a obrigatoriedade e cobertura de remoção e transporte. (!!!)

> Os planos de saúde devem cobrir transplantes de medula óssea para tratamento de câncer?

Sim. É obrigatória a cobertura de transplante de medula óssea, tanto o autólogo (em que se utiliza a medula do próprio paciente) como o alogênico (em que se utiliza a medula proveniente de outra pessoa). O transplante de medula óssea é muitas vezes indicado para tratamento de leucemia e linfoma.

> Pacientes com câncer de próstata que realizaram prostatectomia têm alguma cobertura especial?

Pacientes com incontinência urinária grave após prostatectomia para tratamento de câncer de próstata têm direito à cobertura de tratamento cirúrgico para implantação de esfíncter artificial.

> Os planos de saúde podem limitar o tempo de internação do paciente?

Não. É  proibido o estabelecimento de prazo máximo de internação hospitalar, seja em enfermaria, apartamento ou leitos de alta tecnologia (CTI, UTI ou similares). Cabe ao médico determinar o tempo necessário de internação.

> Durante o tratamento de câncer, é comum necessitar de várias especialidades. Existe limite de sessões de psicoterapia, terapia ocupacional, nutricionistas e fonoaudiólogos?

Não pode haver limitação de cobertura para consultas médicas e fisioterápicas, exames e número de dias em internações! Masss… a  ANS estabelece os seguintes limites para as sessões de psicoterapia, terapia ocupacional, nutricionista e fonoaudiólogos,  que ainda dependerão do tipo e grau da doença da qual o beneficiário é portador:

ServiçoNúmero de sessões/ano
FonoaudiologiaAté 48 consultas/sessões
NutriçãoAté 18 consultas/sessões
PsicologiaAté 40 consultas/sessões
Terapia ocupacionalAté 40 consultas/sessões

Atenção, pacientes!

Se o paciente precisar de um número maior de atendimentos, deve solicitar um relatório detalhado ao profissional de saúde enfatizando a necessidade das sessões adicionais. Se, mesmo apresentando o relatório médico, o plano negar a cobertura, o beneficiário poderá questionar judicialmente. O Poder Judiciário tem decidido em vários casos pela impossibilidade de restringir o número dessas sessões quando devidamente justificado.

> O meu plano é obrigado a cobrir despesas com internação domiciliar?

De acordo com normas da ANS, o plano pode substituir a internação hospitalar pela internação domiciliar. Se optar pela substituição da internação para o ambiente domiciliar, o plano deverá cobrir todos os procedimentos diagnósticos e terapêuticos aos quais o paciente teria direito se estivesse internado no hospital.

Nos casos em que a assistência domiciliar não ocorrer em caráter de substituição à internação hospitalar, a cobertura deverá obedecer à previsão contratual ou à negociação entre as partes. Apesar da posição da ANS, há inúmeras decisões judiciais determinando a cobertura do atendimento domiciliar, mesmo nos contratos antigos, desde que haja indicação médica.

> Para não esquecer:

plano de saúde cobre tratamento de câncer

Bem, eu espero que essas dicas tenham sido úteis a você.

Claro que não conseguimos esgotar os direitos do paciente diante da dúvida “plano de saúde cobre tratamento de câncer?”, mas você também pode nos enviar a sua dúvida ou deixar nos comentários abaixo!Aproveite e compartilhe informação com quem você se preocupa!

Conte comigo,
Abracos,
Advogada Rita Soares
Email: [email protected]

Referência: oncoguia.org.br

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