Antes de tudo: um cuidado com você ou quem você ama

Se você chegou até aqui, provavelmente não foi por curiosidade.
Pode ser que você (ou alguém que você ama) esteja enfrentando uma depressão muito difícil, resistente e que o médico tenha indicado o Spravato (esketamina) como uma possibilidade real de melhora.

Quero começar dizendo algo importante: você não está exagerando por procurar esse direito. Você não está “pedindo demais”. Você está buscando tratamento. E tratamento é parte da saúde, não um favor do plano de saúde, combinado?

Muitas famílias chegam até nós num momento de urgência emocional e também financeira. Porque além da dor de ver alguém sofrendo, aparece um novo medo:
“Como vamos pagar por isso? O plano pode recusar?”

Infelizmente, às vezes o plano de saúde diz “não”, mesmo quando o quadro é grave.
Mas é importante você saber que esse “não” não é o fim.

Neste guia, vou te explicar passo a passo, em linguagem simples, como conseguir o Spravato pelo plano de saúde, o que fazer se o convênio negar cobertura e por que documentos como o relatório médico podem fazer toda a diferença.

A ideia aqui é te orientar com clareza e acolhimento, para que você se sinta menos sozinho(a) nessa etapa! Vamos juntos!

Afinal de contas, o que é o Spravato (esketamina)?

O Spravato é o nome comercial da esketamina, um medicamento indicado para o tratamento da depressão resistente, casos em que o paciente já tentou outros antidepressivos sem melhora significativa.

A aplicação é feita por via intranassal (spray), sempre sob supervisão médica, em ambiente clínico controlado.

Importante: Desde 2019, o Spravato possui registro na Anvisa, o que o torna um tratamento legalmente autorizado e seguro no Brasil.

Por sua inovação e eficácia, o Spravato tem ajudado pacientes que sofrem há anos com sintomas graves. No entanto, o custo elevado por dose (entre R$ 3.000 e R$ 5.000) torna indispensável o apoio do plano de saúde.

O plano de saúde é obrigado a cobrir o Spravato?

Sim! Em muitos casos, sim.
Mesmo que o Spravato ainda não conste no Rol da ANS, a Justiça entende que os planos de saúde podem ser obrigados a custeá-lo quando houver indicação médica fundamentada e ausência de tratamento equivalente.

O que diz o STJ (Superior Tribunal de Justiça)

Em 08 de junho de 2022, o STJ decidiu que o Rol da ANS é, em regra, taxativo, mas com exceções importantes.

Segundo o Tribunal, o plano deve cobrir o tratamento fora do rol quando forem preenchidos determinados critérios, como:

• inexistência de substituto terapêutico no rol;

• comprovação de eficácia científica do medicamento;

• prescrição médica fundamentada;

• recomendação de órgão técnico reconhecido (como a Anvisa).

👉 Fonte oficial: STJ – Rol da ANS é taxativo, com possibilidades de cobertura excepcional (2022)

Em resumo: se o Spravato for a única alternativa eficaz e estiver registrado na Anvisa, o plano de saúde não pode negar a cobertura injustificadamente.

Por que os planos de saúde costumam negar o Spravato

As operadoras ainda alegam com frequência:

• “O medicamento não está no Rol da ANS”;

• “É um uso experimental”;

• “Não há cobertura contratual para esse tipo de tratamento”.

Mas quando há prescrição médica, registro na Anvisa e comprovação de necessidade, essas negativas não se sustentam judicialmente!

Como conseguir o Spravato pelo plano de saúde (passo a passo)

Se o seu médico indicou o uso de Spravato, siga estas etapas com calma e atenção — elas aumentam muito as chances de sucesso no pedido.

1. Peça a prescrição e um relatório médico completo

👉🏻 O relatório médico é o documento mais importante para garantir o direito ao tratamento.

Ele deve conter:

• Diagnóstico com o CID da depressão resistente;

• Histórico detalhado dos tratamentos anteriores, com nomes dos medicamentos usados, tempo de uso e resposta clínica — isso comprova a exaustão terapêutica;

• Justificativa técnica para o uso do Spravato (por que ele é o mais indicado agora);

• Informar que há vidências clínicas ou referências científicas (quando possível);

• Risco do não tratamento (agravamento, risco à vida, internações etc.);

• Assinatura e carimbo do médico especialista.

🩺 Quanto mais completo o relatório, maiores as chances de o plano aprovar e, se for necessário, de o juiz conceder uma liminar em até 72h!

2. Protocole o pedido junto ao plano de saúde

Envie ao convênio:

• A receita médica e o relatório;

• Um orçamento do tratamento;

• Todos os documentos pessoais e do plano.

Peça número de protocolo e guarde cópias de tudo.
Essas provas serão fundamentais caso seja necessário recorrer judicialmente.

3. Se o plano negar, exija a justificativa por escrito

De acordo com a Resolução 395/2016 da ANS, o plano é obrigado a fornecer a negativa por escrito, com o motivo e a assinatura do responsável, em até 24 horas.

Isso é importante para demonstrar que a recusa não tem base legal ou técnica.

4. Busque apoio jurídico especializado

Se houver negativa, uma advogada especializada em Direito à Saúde pode entrar com ação judicial com pedido de liminar.
Em casos graves, o juiz costuma determinar que o plano forneça o Spravato em média em até 72h.

Um profissional com experiência nessa área saberá:

• Analisar o contrato e a justificativa do plano;

• Reunir os documentos médicos adequados;

• Argumentar juridicamente conforme o posicionamento do STJ e STF atual;

• Solicitar ressarcimento de valores se o paciente tiver custeado o medicamento.

Quando o tratamento é fora do rol da ANS

É importante saber: o fato de o Spravato não estar no rol da ANS não impede a cobertura, mas exige comprovação adicional.
De acordo com o STJ, é preciso demonstrar que:

1. não há tratamento substituto no rol;

2. há comprovação científica de eficácia;

3. o médico prescreveu de forma fundamentada;

4. há registro do medicamento na Anvisa.

Por isso, o histórico terapêutico e o relatório médico completo são essenciais.

Dicas práticas para garantir seu direito

• Não aceite negativas verbais. Peça o documento oficial.

• Reúna todas as provas: relatórios, protocolos, e-mails, receitas.

• Informe ao seu médico que o plano exige comprovação de tratamentos anteriores, isso ajuda a elaborar um relatório completo!

• Procure ajuda especializada cedo. A liminar é mais eficaz quando o quadro é urgente.

• Nunca suspenda o tratamento por conta própria!

Por que lutar por esse direito é lutar por quem você ama

A decisão de buscar o tratamento com Spravato (esketamina) não é apenas médica.
É uma decisão emocional, familiar e profundamente humana.

Quem enfrenta a depressão resistente sabe que cada dia de espera pesa.
E quando o médico indica um tratamento capaz de trazer alívio, esperança e estabilidade, o que está em jogo não é apenas um medicamento é a chance de voltar a viver com dignidade.

Lutar pelo direito de acesso ao Spravato é lutar por tempo de qualidade, por autonomia, e por menos sofrimento para quem você ama ou para você mesmo(a)!

Mais do que uma questão contratual, essa é uma causa de justiça, saúde mental e vida.

Fique atento aos seus direitos!

O Spravato tem registro na Anvisa desde 2019, e, mesmo não estando no Rol da ANS, os tribunais têm reconhecido que os planos de saúde devem custear o tratamento quando houver indicação médica fundamentada e ausência de alternativas eficazes.

Se o plano negar, saiba que essa recusa pode ser considerada abusiva e contrária ao direito fundamental à saúde, conforme o entendimento do STJ.
Em muitos casos, é possível obter uma liminar judicial garantindo o início rápido do tratamento.

💌 Mensagem final

Querida leitora, querido leitor:
Eu sei que este momento é delicado.
Buscar o Spravato não é apenas sobre um tratamento, é sobre esperança, renascimento e dignidade diante da dor da depressão.

Você não está sozinha. Você não está sozinho.
Existem caminhos legais e seguros para garantir o seu direito de tratar-se com respeito e cuidado.

✨ Informe-se, lute e proteja o seu bem mais precioso: a vida com saúde mental e qualidade.

Com acolhimento e firmeza,

Advogada Rita Soares

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FAQ — Perguntas frequentes sobre Spravato pelo plano de saúde

1. O plano de saúde é obrigado a cobrir o Spravato?
Sim, desde que haja prescrição médica fundamentada, registro na Anvisa e comprovação de que outros tratamentos não surtiram efeito.

2. O STJ reconhece esse direito?
Sim. O STJ decidiu que o Rol da ANS é taxativo com exceções, permitindo cobertura fora do rol quando não há substituto terapêutico e o tratamento é essencial.

3. Preciso comprovar que já tentei outros antidepressivos?
Sim. Essa comprovação — chamada de exaustão terapêutica — é importante e deve constar no relatório médico.

4. E se o plano negar?
É possível entrar com ação judicial com pedido de liminar, que normalmente é analisada em 48 a 72 horas.

5. O tratamento com Spravato é feito em casa?
Não. Ele deve ser aplicado em ambiente clínico, sob supervisão médica.

📚 Fontes consultadas

• STJ (Superior Tribunal de Justiça) — Rol da ANS é taxativo, com possibilidades de cobertura excepcional (08/06/2022). Link oficial.

• Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa) — Registro do medicamento Spravato (esketamina), 2019.

• Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) — Resolução Normativa nº 395/2016.

• Lei nº 9.656/1998 — Dispõe sobre os planos e seguros privados de assistência à saúde.

• Acesso em 30 de outubro de 2025.

Como conseguir o Olaparibe pelo SUS?

O olaparibe é um medicamento de alto custo, mas pode ser obtido pelo SUS. Para isso, é necessário que o paciente cumpra os seguintes requisitos:

• Ter diagnóstico de câncer de ovário, mama ou próstata
• Ser elegível para o tratamento com olaparibe, de acordo com as diretrizes da Sociedade Brasileira de Oncologia Clínica
• Não ter condições financeiras de arcar com o custo do medicamento

• Clique aqui e fale com um advogado especialista na área da saúde! 

Passo a passo para conseguir Olaparibe pelo SUS:

Se você cumpre esses requisitos, você pode solicitar o olaparibe pelo SUS através do seu médico. O médico irá emitir uma prescrição médica, que deverá ser encaminhada para a Secretaria de Saúde do seu município.

A Secretaria de Saúde irá avaliar o seu pedido e, se for aprovado, o medicamento será fornecido a você.

Aqui estão alguns passos que você pode seguir para obter o olaparibe pelo SUS:

1. Fale com o seu médico sobre o tratamento com olaparibe.
2. O seu médico irá emitir uma prescrição médica.
3. Apresente a prescrição médica à Secretaria de Saúde do seu município.
4. A Secretaria de Saúde irá avaliar o seu pedido.
5. Se o seu pedido for aprovado, o medicamento será fornecido a você.

É importante ressaltar que o olaparibe é um medicamento de alto custo e, por isso, a sua disponibilidade pelo SUS pode variar de acordo com a região do país.

E se o SUS negar o meu pedido?

Se o SUS negar o seu pedido de olaparibe, você pode entrar com uma ação judicial pedindo o fornecimento do medicamento. Para isso, você precisará de um advogado especialista em direito da saúde.

O Judiciário tem reconhecido o direito dos pacientes a receberem medicamentos de alto custo pelo SUS, desde que cumpridos os requisitos estabelecidos pela jurisprudência.

Justiça determina SUS fornecer Olaparibe (Lynparza):

“AGRAVO DE INSTRUMENTO. MEDICAMENTO. Autora portadora de adernocarcinoma seroso de ovário metastático para peritônio. Concessão da liminar para fornecimento do medicamento Olaparibe. Prova préconstituída da necessidade do medicamento, aliada à
urgência da medida. Preenchimento dos requisitos do tema nº 106 do STJ. Indisponibilidade do direito à saúde que prevalece em face dos protocolos instituídos pelo Administrador. Indisponibilidade do direito à saúde. Art.196 da Constituição Federal, norma de eficácia imediata.”

TJSP, Processo 3004124-09.2022.8.26.0000, j. em 11/07/2022

Para buscar por justiça da melhor forma possível, peça ajuda de profissionais especialistas! Existem poucos advogados que realmente são especializados na área da saúde, por isso evite contratar algum advogado generalista, para evitar erros pequenos que podem ser fatais para o sucesso ou fracasso da  sua representação.

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De acordo com o portal Cannabis&Saúde, o sistema público destinou R$ 3.155.716 a pacientes de Brasília que necessitavam de tratamentos à base de cannabis. Além disso, a despesa com cada processo judicial foi de cerca de R$ 24.654. 

Os medicamentos a partir da Cannabis

A demanda de medicamentos produzidos a partir da cannabis cresceu no Brasil desde que a Anvisa (Agência Reguladora de Vigilância Sanitária) aprovou a importação em 2015. Desde então, a agência criou resoluções a fim de atender a demanda, como em março de 2020, quando uma resolução para a venda de produtos à base de cannabis em farmácias entrou em vigor. 

Apesar desses avanços, nem todos os cidadãos conseguem pagar pelos medicamentos, que ainda não são fornecidos pelo SUS. De acordo com Radauto Fernandes, diretor do Departamento de Logística em Saúde do MS, em entrevista ao portal Cannalize, a demanda de judicialização cresceu tanto nos últimos anos que o órgão que trata do assunto se transformou em um departamento especializado no tema. 

Um requerimento de informação obtido pelo deputado Sérgio Victor (NOVO-SP) indica que os gastos com a judicialização de produtos à base de cannabis no estado de São Paulo ultrapassaram R$ 38 milhões nos últimos 3 anos.

Além disso, o requerimento demonstrou que não existe um orçamento pré-determinado para o custeio dos produtos derivados de cannabis, já que as demandas judiciais têm ditado a obrigação de atendimento pela Secretaria de Saúde e são supridas pelo orçamento anual da saúde de cada estado.

Atualmente, o Projeto de Lei 399/15, que visa estabelecer uma indústria de cannabis no Brasil e incluir o plantio da cannabis em território brasileiro, está em discussão no Congresso Nacional e deve ser pauta de votação a qualquer momento.

Como obter o medicamento de cannabis  pelo SUS?

Para obter acesso ao medicamento de cannabis pelo SUS,  é necessário reunir alguns requisitos.

Atualmente, o Sistema único de Saúde – SUS exige que o paciente forneça a seguinte relação de documentos médicos a fim de conseguir o tratamento:

• Comprovar o registro sanitário do medicamento na Anvisa. Lembre-se: o canabidiol sob o nome de Mevatyl possui esse registro.

• Atestar que não há outro medicamento oferecido pelo SUS que seja capaz de substituir o canabidiol para o tratamento do paciente.

• Demonstrar capacidade financeira da família ou o paciente (caso seja maior de 18 anos) para comprovar que não possui condições de comprar o canabidiol regularmente.

Qualquer medicamento feito com base na cannabis precisa ser prescrito por um médico, de acordo com a condição do paciente. 

Se você é paciente ou é próximo de alguém que necessita de uma medicação importada ou de alto custo cannabis, clique aqui e leia também o nosso guia de como conseguir remédio de alto custo.

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Fonte: Cannalize

Desse modo, políticas públicas, sociais e econômicas devem ser pensadas a fim de garantir aos brasileiros o acesso universal e igualitário aos serviços de promoção, proteção e recuperação da saúde. 

Foi inclusive sob esses preceitos que o Sistema Único de Saúde (SUS) foi regulamentado. Por meio do recolhimento de impostos e recursos do governo, o SUS busca garantir o planejamento e a organização da distribuição de serviços de saúde à coletividade e o atendimento individual do necessitado (art. 18, III, letra “a”, da lei federal 8.080/90).

Apesar dessas garantias, muitos pacientes ainda enfrentam dificuldades quando necessitam de terapias e medicamentos de alto custo ou sem registro perante a Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa). Muitas vezes essas pessoas somente conseguem acesso aos tratamentos necessários após buscarem a Justiça.

Até 2018, o Judiciário era mais flexível na prestação de cobertura aos cidadãos que precisavam de medicamentos sem registro na Anvisa. Porém, atualmente, pelas últimas decisões e entendimentos dos tribunais, conseguir “forçar” o Sistema Público e Privado de saúde a custear medicamentos importados tem se tornado uma tarefa cada vez mais difícil para advogados, médicos e pacientes.

• Leia também: União deve custear remédio para atrofia muscular espinhal de R$12 milhões

O entendimento dos Tribunais Superiores quanto ao direito a medicamentos importados

• Em 2018, o STJ entendeu que as operadoras de plano de saúde não seriam obrigadas a fornecer medicamento não registrado pela Anvisa (REsp 1712163/SP e REsp 1726563/SP).

Nesse sentido, os ministros concluíram que o objetivo da nossa Constituição Federal não seria fornecer todo e qualquer medicamento à população, mas promover o uso equilibrado e seguro desses produtos, cabendo ao Estado a regulação, fiscalização e controle da área da saúde.

• Além disso, em 2019, o STF (Tema 500) determinou que, de forma geral, medicamentos não registrados pela Anvisa não poderiam ser fornecidos via decisão judicial.

Nesse caso, há algumas exceções que permitem a cobertura de medicamentos importados por determinação judicial:

1. Quando já houver um pedido de registro do medicamento no Brasil (salvo no caso de medicamentos órfãos para doenças raras e ultra raras), a existência de registro do medicamento em renomadas agências de regulação no exterior
2. E a inexistência de substituto terapêutico com registro no Brasil.

Ou seja, caso esses requisitos excepcionais sejam comprovados, de forma cumulativa, o Poder Judiciário poderá, diante desse precedente vinculante do STF, determinar que o paciente tenha seu tratamento custeado pelo Estado.

É importante saber também que esse tipo de processo judicial deve ser proposto contra a União, para que seja analisado se cabe ao Estado a obrigação de fornecer um medicamento importado ao paciente. 

• Leia também: Unimed é condenada após negar medicamento a paciente com câncer

Entenda como buscar pelo seu direito a medicamentos importados

De acordo com a lei 5.991/73, medicamento é todo produto farmacêutico, tecnicamente obtido ou elaborado, com finalidade profilática, curativa, paliativa ou para fins de diagnóstico.

Ou seja, qualquer produto com finalidades terapêuticas, independentemente da sua natureza (vegetal, animal, mineral ou sintética), deve ser considerado medicamento e requer registro na Anvisa para ser fabricado e comercializado.

Para que uma droga seja registrada e aprovada pela Anvisa, ela deve passar por uma análise criteriosa de qualidade, segurança e eficácia. Por esse motivo, para que o paciente possa receber um medicamento importado, é importante que haja ao menos o pedido de registro da droga perante a Anvisa (exceto nos casos onde se tem apenas um único medicamento destinado ao tratamento de doenças raras e ultra raras). 

Ainda, de acordo com o Ministério da Saúde, “doença rara” é aquela que afeta 65 pessoas em cada 100.000 indivíduos, ou 1,3 a cada 2.000. Enquanto “doença ultra rara” corresponde a doenças crônicas, com incidência de caso menor ou igual a um para cada 50 mil habitantes, de acordo com a resolução 563 do Conselho Nacional de Saúde. 

No Brasil, ainda não temos uma política pública direcionada ao tratamento de doenças raras e ultra raras. Isso é um obstáculo ao acesso à saúde para pacientes com esse tipo de diagnóstico, principalmente diante da falta de medicamentos registrados na Anvisa e da ausência de medicamentos órfãos na lista de cobertura do SUS, mesmo quando já estão registrados pela Anvisa. 

Fique atento:

A existência de registro do medicamento em agências de regulação internacionais é um requisito importante para que o paciente consiga acesso por meio de decisão judicial. Agências reconhecidas internacionalmente e semelhantes à atuação da Anvisa no Brasil são, por exemplo, a FDA (Food and Drug Administration), nos EUA, e a AIFA (Agência Italiana del Farmaco), na Itália.

Se você é paciente ou é próximo de alguém que necessita de uma medicação importada ou de alto custo, clique aqui e leia também o nosso guia de como conseguir remédio de alto custo.

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Fonte: Migalhas

Uma mãe conseguiu a determinação de cumprimento imediato para que a União custeasse o medicamento necessário para o tratamento da filha, com diagnóstico de Atrofia Muscular Espinhal. Devido ao valor elevado do Zolgensma, considerado o remédio mais caro do mundo, famílias têm recorrido à Justiça justamente para conseguirem pagar o remédio remédio para atrofia muscular espinhal que pode salvar a vida de crianças com AME. 

Com o argumento de “risco de dano grave”, a União recorreu da decisão inicial e o valor da condenação, que havia sido depositado, ficou bloqueado. Em segunda instância, no entanto, a 6° Turma do TRF4 entendeu que os riscos são mais elevados para a criança, diante da necessidade de se tratar com urgência a doença degenerativa. 

Veja um trecho do voto do desembargador João Batista Pinto Silveira:

“Com 1 ano e 3 meses de idade, aguarda tratamento que, para ter eficácia almejada, deve ser realizado até o final de seu segundo ano de vida. Assim sendo, a sentença deve produzir seus efeitos práticos imediatamente, inclusive quanto à entrega dos valores necessários à aquisição do medicamento”

O desembargador argumentou também que, apesar de o Zolgensma possuir custo elevado, é um medicamento eficaz e de dose única, enquanto os remédios alternativos para tratamento, remédio para atrofia muscular espinhal,  precisam ser aplicados diversas vezes, o que a longo prazo também se torna caro para o SUS.

• Como conseguir medicamento de alto custo?

“Mesmo que o fármaco Zolgensma não promova a cura completa, há indícios de que proporciona maior qualidade de vida, com significativa melhora da função motora e redução da necessidade de suporte ventilatório invasivo; tende ainda a apresentar riscos menores para os pacientes, pois não exige que eles se submetam a punções lombares por tempo indeterminado em ambiente hospitalar.

Por fim, encerra-se após aplicação de uma única dose, enquanto que os medicamentos já incorporados ao SUS (como nusinersena e risdiplam) são de uso contínuo, de modo que o custo para a manutenção destes últimos, que também têm valor elevado, pode vir a ser tão dispendioso quanto o primeiro”

O resultado da votação do recurso condenou a União e determinou a liberação do valor de R$ 12 milhões para o pagamento do medicamento.

Para buscar por justiça da melhor forma possível, peça ajuda de profissionais especialistas! Existem poucos advogados que realmente são especializados na área da saúde, por isso é preciso ficar atento ao currículo e às últimas atuações do profissional! Evite contratar algum advogado generalista, para evitar erros pequenos que podem ser fatais para o sucesso ou fracasso da  sua representação.

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Advogada Rita Soares
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Fonte: Jornal Jota

Entenda esse caso:

Após ser diagnosticado com glioblastoma multiforme (um tumor cancerígeno cerebral), o paciente realizou tratamento com radioterapia e quimioterapia. Porém, pouco depois, o câncer reapareceu e o paciente precisou de dois novos medicamentos, mas teve o pedido negado pelo plano de saúde e faleceu. 

Para o juiz desembargador Francisco Djalma, relator do processo, os planos de saúde podem determinar quais enfermidades serão atendidas, mas não devem limitar os tratamentos a serem realizados pelos pacientes.

Confira um trecho da argumentação apresentada no processo:

“(…) o que espera se obter através desta ação é uma decisão de cunho educacional, que possa servir de exemplo, mostrando às empresas do ramo de saúde que devem melhorar os seus serviços para não pôr a vida dos seus consumidores em risco”.

Assim, a Unimed foi condenada a indenizar a família da vítima por danos morais, no valor de R$10 mil.

Confira como fazer a solicitação de medicamento ao seu convênio:

Após avaliação e indicação do médico, a paciente deve encaminhar para o seu plano de saúde, um breve relatório do oncologista  recomendando o uso do medicamento, a importância para o seu tratamento e um breve resumo do quadro clínico da paciente.

Esta solicitação poderá ser enviada por email, pelos aplicativos do seu convênio ou diretamente pela própria clínica médica.

• Importante! Para confirmar como é feita a solicitação de cobertura especialmente do seu plano, recomendo  entrar em contato por telefone e confirmar as instruções especialmente do seu convênio. Isso porque, cada plano de saúde possui um procedimento diferente, ok?
• Lembre-se de sempre registrar os dados ou protocolo da sua solicitação de cobertura enviada ao plano!

O plano de saúde possui o prazo de 10 dias úteis para retornar à solicitação, mas para um retorno mais rápido, no momento do pedido, recomendamos que seja informado que se trata de tratamento oncológico e urgente.

O que fazer  se o plano de saúde negar o medicamento a paciente com câncer?

Em caso de negativa, é MUITO IMPORTANTE que a paciente solicite a resposta do convênio por escrito, com a justificativa da negativa.

Após essa etapa,  poderá ser ajuizada a ação a fim de que seja expedida uma ordem judicial determinado que o plano autorize e custeie imediatamente a medicação.

O Poder Judiciário tem entendimento amplamente majoritário de que É ABUSIVA a negativa de cobertura de exames, procedimentos ou medicamentos sob o argumento de não constarem do rol da ANS ou de o pedido médico não atender às diretrizes de utilização estabelecidas nesse rol.

Além disso, como vimos na própria decisão acima, não cabe ao plano de saúde intervir na escolha do tratamento. Esse papel é unicamente do médico!

Seguindo pela via judicial é feito um pedido liminar, ou seja, de urgência. O juiz irá analisar esse pedido poucos dias após o ajuizamento da ação e pode ocorrer uma decisão até no mesmo dia!

Concedido esse pedido, a operadora de saúde será intimada para disponibilizar o remédio prescrito imediatamente, sob pena de multa.

Em seguida, a ação seguirá seu rito processual, após o cumprimento da liminar para verificar ainda, o pedido de indenização de danos morais, mas o principal objetivo da ação, que é a garantia de realização imediata da continuidade do tratamento, já terá sido atingido.

Ou seja, como o plano de saúde deve cobrir a medicação recomendada pelo seu médico, diante de uma negativa, a negativa será considerada abusiva!

Segundo estudos, o exame Oncotype DX é capaz de evitar que quase 70% das pacientes diagnosticadas com a doença façam quimioterapia.

• Leia mais: Plano de saúde deve cobrir Oncotype DX!

Confira a análise da advogada Rita Soares:

Apesar do entendimento pacificado dos Tribunais a respeito da obrigação do plano de saúde fornecer medicamento a paciente com câncer, infelizmente é muito comum esse tipo de negativa completamente abusiva.

No caso que trouxemos, o paciente do Acre, deixou familiares de forma prematura em razão da ausência do tratamento. Nesse sentido, a minha visão, é que a condenação no valor de apenas R$10 mil reais foi ÍNFIMA em razão da responsabilidade do plano de saúde e consequência fatal a este paciente.

Não identifiquei um novo recurso ao Superior Tribunal de Justiça ou a íntegra da fundamentação do processo, mas acredito que poderia ocorrer um recurso para reformar a decisão e ampliar a condenação da empresa. Claro que valor algum amenizará a dor dos familiares pela perda, mas os valores da condenação devem ferir e de fato punir a empresa a fim de evitar essa conduta desleal.

Para buscar por justiça da melhor forma possível, peça ajuda de profissionais especialistas! Existem poucos advogados que realmente são especializados na área da saúde, por isso é preciso ficar atento ao currículo e às últimas atuações do profissional! Evite contratar algum advogado generalista, para evitar erros pequenos que podem ser fatais para o sucesso ou fracasso da  sua representação.

Se cuida!

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Advogada Rita Soares
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Informe-se sobre os seus direitos!
Se cuida!

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Fonte: Processo n. 0713596-13.2017.8.01.0001 – TJAC
Portal Juristas

Quem não tem condições de arcar com remédios e tratamentos pode recorrer à rede pública, mas sabe que poderá enfrentar burocracia, filas e demora. Por conta disso, buscar o fornecimento do remédio mais caros na justiça, através de um processo, é um caminho muito comum, muitas vezes mais rápido e efetivo ao paciente.

Organizamos então, um passo-a-passo para como conseguir seu medicamento de alto custo. Confira:

Primeiro passo: Cartão de saúde e documentos iniciais

Tenha em mãos o Cartão Nacional de Saúde. Para conseguir um, basta você se dirigir a qualquer posto básico de saúde e apresentar o documento de identidade e comprovante de residência. A carteirinha será feita na hora. Leve também uma cópia simples do documento.

Segundo passo: Pedido Médico

O relatório médico é um dos principais documentos necessários para ter como conseguir remédio de alto custo. Neste relatório deve conter a solicitação, avaliação e autorização da medicação.

Nas unidades de saúde ou os próprios médicos, podem ter um formulário chamado de Medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica. Ele também deve ser fornecido preenchido pelo médico. Estes documentos detalham aspectos da doença do paciente e do tratamento, de modo a deixar clara a necessidade do uso do medicamento.

Nesse relatório, o médico deve mencionar o código da doença (o CID),  assinar e carimbar o seu nome completo número do registro de CRM (Conselho Regional de Medicina).

Dica: tenha sempre uma cópia simples junto com a original.

• Leia também: Direito ao medicamento de alto custo

Terceiro passo: receita médica

Para ter como conseguir remédio de alto custo, o pedido médico e formulário não excluem a necessidade da apresentação da receita médica, que deve ser anexada junto com os demais documentos.

Nela, o médico deve mencionar o nome do remédio com seu princípio ativo e o nome genérico, a quantidade necessária a ser usada por dia, semana ou mês e a indicação de comprimidos, frascos ou refis.

Lembre-se: A receita é válida somente por 30 dias. Tenha sempre uma cópia simples também!

Quarto passo: unidade de saúde

Vá a uma das unidades responsáveis pelos medicamentos de alto-custo. Informe-se na unidade de saúde onde você passou por consulta ou onde conseguiu o próprio pedido médico indicando esse medicamento. Somente neles você poderá fazer o pedido administrativo do remédio.

Atente-se aos horários de funcionamento dessas unidades! Geralmente elas ficam abertas de segunda a sexta-feira das 7h às 17h30. Lá, apresente a lista de documentos listados abaixo.

Quinto passo: protocolo do pedido

Ao fazer o pedido, É MUITO IMPORTANTE que peça uma cópia do protocolo. Isso fará toda a diferença se você não receber o medicamento.

Para poder ingressar com uma ação judicial, você vai precisar do documento que comprova que houve solicitação.

Feito isso, o funcionário que pegou os documentos vai iniciar um procedimento administrativo para obtenção do medicamento.

Por meio de um telegrama ou ligação, você saberá quando e onde – geralmente uma unidade de saúde mais próxima de sua casa – o remédio vai estar disponível.

No entanto, não há prazos regulares, podendo ser entregue na hora, em dias ou em até meses (em casos extremos, mas infelizmente muito comum).

Sexto passo: requerimento administrativo

Nem sempre os pedidos são aceitos, mesmo casos considerados urgentes. Quando isso acontece, o paciente pode entrar com um requerimento administrativo na Secretaria de Saúde de seu estado antes de uma ação na Justiça.

O procedimento é simples: o paciente escreve uma carta informando ter determinada doença para qual o médico lhe receitou o medicamento. O pedido médico deve estar anexado ao documento.

É possível iniciar uma ação judicial tão logo ocorra à negativa, mas,  pela nossa experiência, vale fazer o requerimento primeiro para comprovarmos que esgotamos todas as possibilidades pelas vias administrativas antes de seguir pelo judiciário.

Fique atento: é muito comum decisões judiciais desfavoráveis quando o paciente não faz nenhuma solicitação administrativa antes do processo.

E agora, como conseguir remédio de alto custo na justiça?

Bem, agora que você já sabe todas as etapas a seguir para fazer sua solicitação do medicamento, após a negativa da Secretaria ou ausência de resposta, é hora de seguir pela via judicial.

Nesse caso, busque um escritório de advocacia especializado na defesa de pacientes e com experiência na área da saúde. Com apoio jurídico, você poderá ter o melhor apoio para efetivar o seu direito e se dedicar ao seu tratamento .

Super importante: se o seu medicamento for de no máximo 60 salários mínimos num período de 12 meses, você mesmo pode ajuizar ação sem precisar contratar advogado por meio dos Juizados Especiais da Fazenda Pública. Esse Juizados foram criados para julgar causas contra Estados, Distrito Federal e Municípios, ou seja, é por essa via que uma pessoa comum pode processar o governo.

Portanto, cabe a esses juizados apreciarem ações de fornecimento de medicamentos, disponibilidade de vagas em leitos de hospitais e UTIs (Unidades de Terapia Intensiva), além de realização de exames e cirurgias.

Informe-se e lute pela sua saúde e justiça!

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Advogada Rita Soares
Defesa do seu bem mais precioso: a vida com saúde!
Email: contato@ritasoares.adv.br

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