Unimed é condenada após negar medicamento a paciente com câncer

A 2ª Câmara Cível do Tribunal de Justiça do Acre (TJAC) determinou a condenação da Unimed Rio Branco, após plano de saúde negar o fornecimento de medicamento a paciente com câncer cerebral.

Entenda esse caso:

Após ser diagnosticado com glioblastoma multiforme (um tumor cancerígeno cerebral), o paciente realizou tratamento com radioterapia e quimioterapia. Porém, pouco depois, o câncer reapareceu e o paciente precisou de dois novos medicamentos, mas teve o pedido negado pelo plano de saúde e faleceu. 

Para o juiz desembargador Francisco Djalma, relator do processo, os planos de saúde podem determinar quais enfermidades serão atendidas, mas não devem limitar os tratamentos a serem realizados pelos pacientes.

Confira um trecho da argumentação apresentada no processo:

“(…) o que espera se obter através desta ação é uma decisão de cunho educacional, que possa servir de exemplo, mostrando às empresas do ramo de saúde que devem melhorar os seus serviços para não pôr a vida dos seus consumidores em risco”.

Assim, a Unimed foi condenada a indenizar a família da vítima por danos morais, no valor de R$10 mil.

 

O plano de saúde deve cobrir medicamento a paciente com câncer?

SIM! Esse é um direito do paciente oncológico! 

 

Confira como fazer a solicitação de medicamento ao seu convênio:

Após avaliação e indicação do médico, a paciente deve encaminhar para o seu plano de saúde, um breve relatório do oncologista  recomendando o uso do medicamento, a importância para o seu tratamento e um breve resumo do quadro clínico da paciente.

Esta solicitação poderá ser enviada por email, pelos aplicativos do seu convênio ou diretamente pela própria clínica médica.

  • Importante! Para confirmar como é feita a solicitação de cobertura especialmente do seu plano, recomendo  entrar em contato por telefone e confirmar as instruções especialmente do seu convênio. Isso porque, cada plano de saúde possui um procedimento diferente, ok?
  • Lembre-se de sempre registrar os dados ou protocolo da sua solicitação de cobertura enviada ao plano!

O plano de saúde possui o prazo de 10 dias úteis para retornar à solicitação, mas para um retorno mais rápido, no momento do pedido, recomendamos que seja informado que se trata de tratamento oncológico e urgente.

O que fazer  se o plano de saúde negar o medicamento a paciente com câncer?

Em caso de negativa, é MUITO IMPORTANTE que a paciente solicite a resposta do convênio por escrito, com a justificativa da negativa.

Após essa etapa,  poderá ser ajuizada a ação a fim de que seja expedida uma ordem judicial determinado que o plano autorize e custeie imediatamente a medicação.

O Poder Judiciário tem entendimento amplamente majoritário de que É ABUSIVA a negativa de cobertura de exames, procedimentos ou medicamentos sob o argumento de não constarem do rol da ANS ou de o pedido médico não atender às diretrizes de utilização estabelecidas nesse rol.

Além disso, como vimos na própria decisão acima, não cabe ao plano de saúde intervir na escolha do tratamento. Esse papel é unicamente do médico!

Seguindo pela via judicial é feito um pedido liminar, ou seja, de urgência. O juiz irá analisar esse pedido poucos dias após o ajuizamento da ação e pode ocorrer uma decisão até no mesmo dia!

Concedido esse pedido, a operadora de saúde será intimada para disponibilizar o remédio prescrito imediatamente, sob pena de multa.

Em seguida, a ação seguirá seu rito processual, após o cumprimento da liminar para verificar ainda, o pedido de indenização de danos morais, mas o principal objetivo da ação, que é a garantia de realização imediata da continuidade do tratamento, já terá sido atingido.

Ou seja, como o plano de saúde deve cobrir a medicação recomendada pelo seu médico, diante de uma negativa, a negativa será considerada abusiva!

Segundo estudos, o exame Oncotype DX é capaz de evitar que quase 70% das pacientes diagnosticadas com a doença façam quimioterapia.

 

Confira a análise da advogada Rita Soares:

Apesar do entendimento pacificado dos Tribunais a respeito da obrigação do plano de saúde fornecer medicamento a paciente com câncer, infelizmente é muito comum esse tipo de negativa completamente abusiva.

No caso que trouxemos, o paciente do Acre, deixou familiares de forma prematura em razão da ausência do tratamento. Nesse sentido, a minha visão, é que a condenação no valor de apenas R$10 mil reais foi ÍNFIMA em razão da responsabilidade do plano de saúde e consequência fatal a este paciente.

Não identifiquei um novo recurso ao Superior Tribunal de Justiça ou a íntegra da fundamentação do processo, mas acredito que poderia ocorrer um recurso para reformar a decisão e ampliar a condenação da empresa. Claro que valor algum amenizará a dor dos familiares pela perda, mas os valores da condenação devem ferir e de fato punir a empresa a fim de evitar essa conduta desleal.

Para buscar por justiça da melhor forma possível, peça ajuda de profissionais especialistas! Existem poucos advogados que realmente são especializados na área da saúde, por isso é preciso ficar atento ao currículo e às últimas atuações do profissional! Evite contratar algum advogado generalista, para evitar erros pequenos que podem ser fatais para o sucesso ou fracasso da  sua representação.

Se cuida!

Se precisar, entre em contato com meu escritório:

Advogada Rita Soares
Defesa do seu bem mais precioso: a vida com saúde!

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Informe-se sobre os seus direitos!
Se cuida!

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Fonte: Processo n. 0713596-13.2017.8.01.0001 – TJAC
Portal Juristas

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