A mulher em questão é beneficiária do plano de saúde desde maio de 2015. Por estar grávida e ser portadora de trombofilia, foi prescrito por sua médica tratamento com o referido medicamento, a fim de combater o risco de aborto.

Contudo, a Unimed Goiânia se negou a autorizar o fornecimento do referido remédio. O argumento foi o de que, pelo fato de o tratamento ser oral e domiciliar, não seria abrangido pela cobertura contratada.

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Em primeira e segunda instância, a sentença foi favorável à consumidora.

Em primeira instância, a sentença foi favorável à gestante. Assim, a Unimed ingressou com recurso sob a justificativa de a Resolução Normativa nº 428 da Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS) não prevê a realização de tratamento domiciliar com medicamentos, sendo apenas realizado em caso de internação. Alegou ainda, que não há a previsão legal de tratamento médico domiciliar, apenas médico hospitalar e que não pode ser alterada a cobertura, nos termos contratuais, sob pena desequilibrar o plano de saúde, com reflexos sobre os outros contratantes.

Contudo, ao analisar o recurso, a Desembargadora relatora destacou que a recusa de custeio da medicação, pelo fato de ser oral e domiciliar e assim não estar abrangida pela cobertura do plano contratado, revela-se abusiva. Principalmente em virtude da urgência do procedimento (mãe gestante), com sério risco de vida ao neonato. Assim, considerou abusiva cláusula contratual que determina a exclusão do fornecimento de medicamentos pela operadora do plano tão somente pelo fato de serem ministrados em ambiente ambulatorial ou domiciliar.

Além disso, salientou que o procedimento em questão foi solicitado pela médica que assiste a beneficiária do plano. Cabendo a esta profissional a indicação do melhor tratamento, exame e acompanhamento da paciente. Não podendo o plano de saúde em questão negar a sua realização, sob pena de risco à sua integridade física e psicológica.

Justiça condena plano de saúde em danos morais

Em seu voto, a Desembargadora disse ainda, que a negativa do plano de saúde extrapolou a esfera do mero aborrecimento.

Isso por se tratar de caso de urgência, sendo que a consumidora foi privada de ter acesso a um medicamento necessário ao desenvolvimento regular da sua gestação. “No mais, a recusa do fornecimento do medicamento para o tratamento recomendado pela médica da beneficiária do plano, afeta o estado emocional e psicológico da parte contratante, configurando dano moral”, completou.

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