De coração para você, que está passando por isso…

Receber um diagnóstico de câncer já é um abalo profundo.
A vida muda de direção, a rotina se reorganiza, a mente se enche de dúvidas e o medo aparece sem pedir licença.

E quando, além da doença, o plano de saúde nega o tratamento indicado pelo médico, o golpe é ainda mais duro. A sensação é de injustiça, impotência e desamparo.

Eu entendo. Como advogada e como filha que já acompanhou familiares em jornadas oncológicas, sei todo o peso que carrega uma negação de um tratamento pelo plano de saúde neste momento.

🩺 Neste artigo, você vai entender:

Você precisa saber algo essencial: o plano de saúde não pode escolher quem vive e quem trata.
A lei protege você e a Justiça brasileira tem reafirmado isso, repetidas vezes.

Recentemente, inclusive, decisões judiciais têm determinado que operadoras custeiem quimioterapia, imunoterapia e outros tratamentos essenciais, mesmo quando alegam cláusulas antigas ou exclusões contratuais. Os tribunais têm sido firmes: negar terapia oncológica indispensável é abusivo e fere o direito fundamental à saúde.

Todos nós sabemos (e segundo o INCA), o acesso rápido ao tratamento oncológico aumenta significativamente as chances de controle da doença. Por isso, cada dia conta  e é exatamente nesse ponto que a lei protege você.

Se você, ou quem você ama, está vivendo essa situação, este texto vai te mostrar quais são os seus direitos e como agir a tempo de proteger sua saúde.

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Direto ao ponto: Não, o plano não pode negar tratamento de paciente com câncer!

A Lei dos Planos de Saúde (Lei 9.656/98) e o Código de Defesa do Consumidor deixam claro:

☞ É o médico assistente que deve definir o tratamento

Quando o profissional indica quimioterapia, imunoterapia ou medicamento específico, o plano não pode substituir por alternativas inferiores.

☞ Medicamentos aprovados pela Anvisa devem ser cobertos

Se o tratamento tem registro sanitário, a negativa é considerada, pela jurisprudência (entendimento dos Tribunais), abusiva.

☞ O paciente não pode ser prejudicado por contratos antigos

Operadoras ainda tentam alegar “contrato anterior à lei”, mas os tribunais rejeitam isso há anos.
Cláusulas que limitam tratamentos essenciais são nulas, porque colocam em risco a vida e a saúde!!!

☞ Planos coletivos também seguem o Código de Defesa do Consumidor

Planos coletivos empresariais comuns não podem negar cobertura com base em exclusões abusivas.

O que fazer se o plano negar o tratamento oncológico?

1. Exija a negativa por escrito

A Resolução nº 395/2016 da ANS obriga os planos a fornecerem, em até 24 horas, justificativa por escrito quando recusarem cobertura.

2. Solicite apoio médico e documentação técnica

Peça ao médico que atualize o relatório e detalhe a urgência do tratamento. Isso reforça o pedido.

3. Reclame junto à ANS

A denúncia pode ser feita pelo Disque ANS (0800 701 9656) ou pelo site www.gov.br/ans.
Muitas vezes, o simples registro de reclamação acelera a liberação do tratamento.

4. Busque orientação jurídica

Se não puder aguardar o retorno da ANS (ou não quiser) é possível acionar a Justiça com pedido de liminar (tutela de urgência).

Essas decisões costumam ser rápidas. Na maioria dos casos, o juiz determina a cobertura do tratamento em até 72 horas, sob pena de multa!

Fique atento: Advogados que atuam com direito à saúde conhecem os caminhos legais e os documentos corretos para garantir o tratamento rapidamente, muitas vezes em poucas horas, por meio de decisões liminares.

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5. Aja rápido

Tempo importa e não apenas para o processo, mas principalmente para a sua saúde.
A recusa injusta do plano não suspende a necessidade do tratamento.

• Leia também: Cirurgia robótica de próstata: nova decisão da ANS garante cobertura

O que você pode conseguir na Justiça?

Quando o plano de saúde nega um tratamento oncológico essencial, a Justiça pode intervir de forma rápida e eficaz para proteger a saúde do paciente. Os pedidos variam conforme cada situação, mas, de maneira geral, é possível obter:

☞ Custeio integral do tratamento prescrito

Isso inclui todas as etapas do protocolo indicado pelo médico: sessões de quimioterapia ou imunoterapia, medicamentos, materiais, internações e suporte necessário ao tratamento.
A prioridade do Judiciário é garantir que nenhuma pessoa fique sem tratamento por causa da recusa injusta do plano.

☞ Reembolso de despesas já realizadas

Se o paciente precisou iniciar o tratamento por conta própria — por urgência ou desespero —, a Justiça pode determinar que o plano devolva integralmente os valores pagos, desde que a terapia estivesse corretamente prescrita e fosse essencial para conter a progressão da doença.

☞Danos morais

Negar tratamento contra câncer não é uma simples questão contratual: é uma conduta que gera medo, angústia, insegurança e risco real à vida.

Por isso, os tribunais reconhecem que a recusa indevida coloca o paciente em situação de extrema vulnerabilidade emocional, justificando o pagamento de indenização.

☞Multas por descumprimento

Para evitar atrasos, a Justiça costuma fixar multa diária caso o plano não cumpra a ordem judicial no prazo determinado.
Isso impede que a operadora “empurre com a barriga” ou crie barreiras administrativas após a decisão.

💡 Um ponto essencial para você ter em mente: 

Cada caso é único.
A análise profissional é indispensável para identificar quais pedidos se aplicam à sua situação, quais documentos são necessários e qual estratégia jurídica é mais adequada para garantir o início ou continuidade do tratamento no menor tempo possível.

E um entendimento é constante em praticamente todas as decisões:

Nenhuma cláusula contratual pode se sobrepor ao direito à vida e ao acesso ao tratamento oncológico adequado.

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Fique atento aos seus direitos!

O tratamento oncológico não é um benefício, nem mesmo um mero favor, é um direito garantido por lei, por regulamentações sanitárias e pela própria Constituição Federal.

Quando há prescrição médica e registro na Anvisa, o plano deve autorizar.
E quando a recusa atrasa ou impede o tratamento, a Justiça reconhece a ilegalidade dessa conduta.

Saber os seus direitos é o primeiro passo para impedir que a recusa do plano comprometa o seu tratamento.

💌 Mensagem final

Querida leitora, querido leitor:

Eu sei o peso emocional que acompanha o tratamento do câncer.
A incerteza, o medo, a luta diária, e por vezes, a frustração de lidar com negativas que não deveriam existir.

Mas você não está sozinho. Você não está sozinha.

Se o plano negou um tratamento essencial, isso não significa que acabou.
Significa apenas que você precisa exercer seus direitos e eles existem para proteger exatamente quem está vulnerável.

Informe-se. Questione. Busque ajuda.
A sua saúde (e de quem você ama) merece respeito, amparo e prioridade.

Com acolhimento e firmeza,
Advogada Rita Soares

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Aviso: Esta mensagem é informativa e não substitui uma análise jurídica individualizada. Se você precisar de orientação, busque apoio especializado.

Confira a trajetória da paciente com câncer de mama que se submeteu à quimioterapia por seis anos, sem necessidade! Entenda o desenrolar do processo e o julgamento da empresa responsável:

Entenda o caso:

Em decisão unânime, a 9ª Câmara de Direito Privado do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJSP) condenou a operadora Amico Saúde Ltda a indenizar em R$ 200 mil, por danos morais, uma paciente que, após tratar um câncer de mama, teve um diagnóstico errado de metástase óssea e, por conta disso, passou por tratamento quimioterápico desnecessário por seis anos. A empresa também foi condenada a ressarcir os danos materiais, fixados pelo Tribunal em R$ 17,9 mil.

A decisão do TJSP já é de segunda instância e manteve a sentença proferida pela juíza Patrícia Svartman Poyares Ribeiro, da 6ª Vara Cível de São Bernado do Campo, que havia condenado a Amico em primeira instância.

Quais os argumentos da operadora, responsável pelo erro de diagnóstico?

Ao recorrer, a Amico alegou que não poderia ser penalizada por erro dos médicos credenciados. Isso porque, segundo seu argumento, a responsabilidade pelo diagnóstico era dos profissionais, e não da operadora. Mas o relator do julgamento discordou:

“O plano de saúde e o hospital também são responsáveis pela omissão na fiscalização das condutas realizadas por seus prepostos e conveniados. Isto é suficiente para afastar as alegações da operadora de saúde acerca de sua ilegitimidade”, afirmou.

De acordo com as informações do processo,  a paciente foi diagnosticada com um quadro de nódulo sólido na mama direita, um indicativo de neoplasia maligna, sendo, em seguida, submetida a mastectomia. Um mês depois, a mulher narra que foi detectada em exame a ocorrência de metástase de carnicoma em linfonodos (metástase óssea) e, diante disso, fez um tratamento quimioterápico, todo coberto pela Amico, junto à qual mantinha o seu plano de saúde à época.

Quatro anos depois, a paciente efetuou portabilidade do convênio para uma outra operadora, dando continuidade aos procedimentos anteriores, havendo algumas adaptações em decorrência de efeitos colaterais.

O médico credenciado da nova operadora, que passou a acompanhar o caso da paciente, suspeitou de erro de diagnóstico, solicitando, então, o exame Pet Scan, que foi realizado apenas 6 anos após o primeiro diagnóstico.

O exame Pet Scan confirmou que a mulher nunca esteve com alguma atividade tumoral nos ossos. Por precaução, a paciente fez um novo exame idêntico ao que foi realizado anteriormente, que também confirmou que ela nunca estivera acometida de metástase óssea. Assim, todo o tratamento, segundo ela, foi desnecessário.

Em função disso, a mulher alega ter sofrido dano moral, material e estético, estando o primeiro relacionado à angústia psicológica inerente ao diagnóstico anterior e o seu tratamento agressivo, que ocasionou perda óssea. O dano material, por sua vez, refere-se ao a gastos com tratamento odontológico decorrente da perda óssea.

Já quanto ao dano estético, a paciente afirma que este consiste em limitações de movimentos dos membros inferiores por conta da perda de massa óssea, além da própria ausência do seio direito.

• Leia também: Paciente é indenizada em R$50 mil após erro médico em abdominoplastia
• Leia também: Hospital deve pagar pensão vitalícia e 1 milhão e meio por erro médico

Como lutar pelos seus direitos após erro de diagnóstico

O erro de diagnóstico médico é um problema grave que pode causar danos físicos, psicológicos e financeiros aos pacientes.

• É muito importante:  Guardar toda a documentação médica que possui (exames, relatórios médicos e despesas referente ao tratamento realizado).

Quando isso acontece, o segundo passo é buscar a orientação de uma advogada especialista em saúde para garantir que seus direitos sejam respeitados.

Uma advogada especialista em saúde pode ajudá-lo a:

• Compreender seus direitos: A lei brasileira protege os pacientes contra erros médicos e de diagnósticos. Uma advogada especialista em saúde pode ajudá-lo a entender seus direitos e as melhores opções e disponíveis para você.
• Receber a indenização que você merece: Em caso de erro médico e erro de diagnóstico, o paciente tem direito a receber indenização por danos morais, materiais e estéticos. Uma advogada especialista em saúde pode ajudá-lo a calcular o valor da indenização e a garantir que você receba o que lhe é devido.

No caso da paciente citada no texto, ela foi diagnosticada com metástase óssea após tratar um câncer de mama. Esse diagnóstico errado levou a um tratamento quimioterápico desnecessário por seis anos, que causou danos físicos e psicológicos à paciente.

A paciente entrou com um processo contra a operadora de saúde que lhe forneceu o plano de saúde à época do diagnóstico. O processo foi julgado totalmente favorável à paciente e a operadora foi condenada a indenizar a paciente em R$ 200 mil por danos morais e R$ 17,9 mil por danos materiais.

Se você foi vítima de um erro de diagnóstico médico, não deixe de buscar a orientação de um advogado especialista em saúde. Ele poderá ajudá-lo a lutar pelos seus direitos e obter a indenização que você merece.

Se cuida!

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Fonte: Jota / Processo n. 1016242-76.2020.8.26.0564 no TJSP