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Precisamos falar sobre as novas regras para a cobrança de coparticipação e franquia nos planos de saúde, anunciadas pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS)!  Essas mudanças em planos de saúde, diferentes da regular, em que o consumidor paga uma mensalidade fixa e não precisar arcar com cobranças extras, existem desde 1998, masss era preciso uma regulamentação para deixar claras as condições, critérios e limites de aplicação, segundo a agência reguladora.

As mudanças em planos de saúde com as novas regras para a cobrança de coparticipação e de franquia passarão a valer no final de dezembro deste ano, para os novos contratos. Poderá ser cobrada coparticipação de até 40% em atendimentos como consultas médicas e exames. Em planos empresariais, a coparticipação pode chegar a 60%. Fique comigo até o final e entenda direitinho como ocorrerão essas mudanças. 😉

Entenda as mudanças em planos de saúde:

  1. O que é plano de saúde com coparticipação?O beneficiário paga um valor à parte pela realização de um procedimento ou evento, cujo percentual não poderá passar de 40% do valor.
  2. O que é plano de saúde com franquia?
    O consumidor paga uma mensalidade e tem direito a alguns procedimentos básicos. Se precisar de outras consultas, exames ou cirurgias, tem de pagar do próprio bolso até o valor da franquia que está previsto em contrato. Depois que usar toda a franquia, o plano de saúde é que tem de arcar com os gastos. 

Após mudanças em planos de saúde, como deve ser aplicada a coparticipação?

Estão previstas as seguintes modalidades:

  • Percentual sobre o valor monetário do procedimento, grupo de procedimentos ou evento em saúde, efetivamente pago pela operadora ao prestador de serviços em saúde;
  • Percentual sobre os valores dispostos em tabela de referência que contenha a relação de procedimentos, grupos de procedimentos e eventos em saúde sobre os quais incidirá a coparticipação;
  • Valor fixo sobre o procedimento, grupo de procedimentos ou evento em saúde devido a título de coparticipação.

Como deve ser aplicada a franquia?

As novas normas preveem as seguintes modalidades:

  • Franquia dedutível acumulada: a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas assistenciais acumuladas no período de 12 meses, contados da assinatura ou do aniversário do contrato, até que seja atingido o valor previsto no contrato como franquia;
  • Franquia limitada por acesso: a operadora não se responsabiliza pela cobertura das despesas assistenciais até o valor definido em contrato, cada vez que o beneficiário acessa a rede credenciada, referenciada, cooperada, ou, nos contratos em que haja previsão de livre escolha, acessa prestador de fora da rede de prestadores da operadora.

Como funciona a incidência de coparticipação e franquia em internações e atendimentos em pronto-socorro?

No caso de atendimentos em pronto-socorro, somente poderá ser cobrado valor fixo e único – não importando a quantidade e o tipo de procedimento realizado. O valor deverá ser previamente conhecido pelo beneficiário e não poderá ser superior a 50% do valor da mensalidade, nem maior que o valor pago pela operadora ao prestador.

No caso de atendimento realizado em regime de internação, o valor será fixo e único e não poderá ser superior ao valor da mensalidade. Os valores fixos e únicos previstos no contrato deverão ser aplicados a todos os estabelecimentos de pronto-socorro que estejam na rede credenciada do plano contratado pelo beneficiário, sem distinção.

A cobrança nos demais procedimentos

Antes, a cobrança podia incidir sobre qualquer procedimento. E permitia ainda cobrança diferenciada por doença ou patologia e em casos de internações por evento realizado.

Com as mudanças em planos de saúde, a cobrança da coparticipação e da franquia está proibida em mais de 250 procedimentos, entre eles consultas com médico generalista, exames preventivos e de pré-natal e tratamentos crônicos como câncer e hemodiálise. Fica proibida ainda a cobrança de coparticipação e franquia diferenciada por doença ou patologia, exceto na hipótese de internação psiquiátrica.

Como ficam os contratos já firmados antes das novas regras?

Como advogada, não posso deixar de comentar com vocês sobre a parte contratual ( muitos fogem disso né rs). Os contratos firmados antes da entrada em vigor do normativo não se submetem às novas regras.

Como ficam os novos contratos assinados antes das mudanças em planos de saúde entrarem em vigor?

Somente em 28 de dezembro as regras passarão a valer. Portanto, quem assinar contratos de planos de saúde com coparticipação e franquia nesses seis meses antes de as normas entrarem em vigor ainda estarão sujeitos às regras antigas. 

O que o contrato deve estabelecer?

  • Os procedimentos e serviços em saúde sobre os quais incidirão a cobrança de coparticipação e franquia e também os isentos;
  • A forma de aplicação e valores e/ou percentuais, incluindo eventuais distinções aplicadas;
  • Os limites de exposição financeira;
  • Os critérios de reajuste dos valores, em caso de haver previsão;
  • Valores fixos referentes aos atendimentos pronto-socorro e internação

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Abraços,

Advogada Rita Soares
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